甲狀腺未分化癌誤診教訓

張會仁

【摘 要】本文報告一例，二級中醫院在三級醫院專家參與會診情況下出現的甲狀腺未分化癌誤診案例，汲取誤診的經驗教訓，提出了防止誤診的措施。

【關鍵詞】甲狀腺癌;未分化;誤診;教訓

Misdiagnosis and lessons of undifferentiated thyroid cancer Zhang Huiren Luanlan CountyHospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei 063500 China

Abstract：Objective To This paper reports an exampie， misdiagnosis of undifferentiated thyroid cancer in the second-class hospital of traditional chinese medicine with the participation of experts from the thrd-class hospital，learning from the experience and lessons of misdiagnosis this paper puts forward some measures to prevent misdiagnosis.

Key words： Thyroid carcinoma ; Undifferentiated ;Misdiagnosis; Lesson

【中圖分類號】R736.1【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2018）03--01

病例資料，患者，男，60歲。2017年2月26日以“咽痛20余天”入住我院耳鼻咽喉科（和科主任有朋友關系），查體頸前無腫脹，甲狀腺體積增大，無壓痛，邊界清，右側可觸及約3*3cm大小腫物，質硬，表面光滑，無觸痛，與周圍組織無粘連，可隨吞咽上下移動。雙側頸區可捫及明顯腫大的淋巴結。平素無吞咽困難，無進食疼痛，腫塊無漸增大，無頸部悶脹感，無發熱，無盜汗，無聲音嘶啞，無咳嗽咳痰及胸悶心悸，無多飲易饑，無情緒激動，無漸消瘦，無乏力等自覺癥狀。彩超示：1、右甲狀腺包塊（TI-RADS分級：4A級）。2、雙側頸部實性結節（考慮淋巴結）。實驗室檢查 三碘甲腺原氨酸略增高2.01，甲狀腺素 ，游離T3 、T4，促甲狀腺素 ，甲狀腺球蛋白（TG） ，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab） ，甲胎蛋白（AFP） ，癌胚抗原（CEA） ，前列腺特異性抗原 ，游離前列腺特異性抗原 ，糖類抗原CA125 ，糖類抗原CA19-9 ，甲狀旁腺素均正常。 患者于全麻下行右甲狀腺及峽部切除術，術中冰凍病理，請聯盟的三級甲等醫院病理科主任會診，甲狀腺切除順利，術中冰凍報告示為結節性甲狀腺腫伴淋巴細胞親潤;峽部甲狀腺炎及壞死組織。按預定術式結束手術。術后切除物病理（右側）甲狀腺亞急性炎癥，伴廣泛壞死及纖維化。（氣管前）結節性甲狀腺腫，伴淋巴細胞浸潤。（峽部）甲狀腺炎癥及壞死組織。2017年5月發熱兩天，觸及右頸部腫物，伴疼痛，給予抗炎治療未見好轉。就診于唐山工人醫院，查B超示：甲狀腺右側葉術區不均勻包塊（考慮炎性肉芽腫）;右頸部低回聲淋巴結。頸胸CT：氣管后方軟組織腫塊并環狀軟骨破壞，2.83*2.05cm，考慮腫瘤病變。右肺中葉軟組織腫塊大小2.50*2.51cm，考慮腫瘤性病變。雙肺多發軟組織結節，較大者位于左肺下葉，直徑1.62cm，考慮轉移瘤可能。行支氣管鏡檢查：右肺腫物，肺癌？支氣管鏡取病理回報，大量纖毛柱狀上皮細胞，未見癌細胞。17年7月4日就診天津市腫瘤醫院。取我院保存蠟塊標本病理會診：右側甲狀腺惡性腫瘤，考慮為間變大細胞型未分化癌。免疫組化：CK（+），TTF-1（-），TG（-）Ki-67（>50%+），降鈣素（散±），Pax-8 （-），Galectin-3（-） ，

LCA（±），CD30（-）臨床診斷：甲狀腺未分化癌術后復發伴兩肺多發轉移。原聘請初診專家和院內病理醫師重新切片和回顧病理記錄同意誤診結論。家屬考慮患者高齡，且病情進展迅速，放化療意義不大，預后極差，拒絕再次手術和放化療、氣管切開術等進一步治療，轉我院保守治療二個月后死亡。導致醫患糾紛通過協商得以解決。

討論

甲狀腺未分化癌（undifferentiated thyroid carcinoma UTC）是甲狀腺高度惡性的腫瘤，又稱間變性癌或肉瘤樣癌，致死率極高且比較少見，好發于老年人，UTC多表現為頸前腫塊且快速增大，臨床有提示意義癥狀如吞咽困難、聲音嘶啞、喘鳴及呼吸困難。病理診斷仍然是金指標，顯微鏡下HE染色觀察是基礎，UTC組織學特點取決于梭型細胞、磷樣和上皮樣細胞、巨細胞三種主要細胞成分的構成，表現為梭型和巨細胞為主的肉瘤樣形態，以上皮細胞的癌樣形態或兩者混合。[1]常需要結合免疫組織化學染色結果，大多數UTC不同程度表達上皮性標記物，包括各種CK、EMA和CEA，但上皮性標記陰性不能完全排除UTC可能， TG通常陰性或弱陽性，30%病例可表達TTF1，部分病例可表達PAX8，TTF1少量細胞+，PAX8部分細胞+。結合酶標和組織形態可做出診斷和鑒別診斷。本例病人，60歲，身體狀況良好，手術醫生對患者術前評估不夠，術中快速冰凍做出診斷，術后未及時進行免疫組織化學染色，導致 誤診誤治。手術醫生僅做腫塊和甲狀腺局部擴除，未行頸部淋巴結清掃和左甲狀腺腺葉全切。UTC中位生存期盡6個月左右[1]，該患者術后3個月患者即出現腫瘤復發但沒有及時確診，5個月確診未分化癌及雙肺多發轉移，錯失再手術和進一步干預機會。由于存在誤診，患者不接受現實生存期限，導致糾紛發生。

經驗與教訓

1、 UTC是一種高度惡性的甲狀腺癌，預后極差，大部分患者生存期不超過二年，由于非常少見，故基層臨床醫生和病理醫師對其認識不足，快速冰凍存在誤診幾率較大，聘請專家會診的權威性結論，干預了術后診斷的判斷和修正。非專科收治更容易發生誤診。

2、術前未做細針穿刺病檢，進一步增加誤診幾率。由于病理診斷正確性與醫師經驗密切相關，存在誤診風險，醫師診治要重視臨床癥狀和體征，不能完全依靠病理診斷。對于癌腫判斷視病理為金標準，但如果經驗缺乏，就容易失去標準意義。

3、基層醫師和患者熟悉，迎合家屬和患者要求方便快速治療的心理，術前溝通不到位，簡化必要診查手段，也是導致誤診的原因。

4、病理誤診在基層醫院已經成為常見問題，要想減少誤診率，應從以下做起：（1）提高病理醫師的技術水平，加強學術交流和進修培訓，對于臨床癥狀和病理結果不符，臨床癥狀不典型的癌腫報告要慎重，必要時存疑，進一步做會診分析。（2）加強病理醫師的行業準入是非常必要的。不具備達到行業標準技術人員不應開設病理科。提高病理人才待遇。（3）鼓勵開設區域病理中心，發揮有限人才優勢。鼓勵遠程網絡會診，將存疑病例得到更廣泛會診和討論。

參考文獻

唐峰，杜尊國。淺談甲狀腺未分化癌的病理診斷[J].上海醫藥，2016，37（6）：7-10.

陳磊，張青云，楊植。甲狀腺未分化癌的診治進展[J].中國現代普通外科進展，2014，17（6）：494-496.