崇州市構建全域分級診療新格局的實踐與探索

分級診療作為我國五項基本醫療衛生制度之一，對正處于“深水區”的醫藥衛生體制改革，無疑起著攻堅克難的作用。建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。2014年，四川省衛計委聯合其下五部門下發了《關于建立完善分級診療制度的意見》（川衛辦發【2014】257號），在全省范圍內開始全面推進分級診療制度，擬建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的醫療新秩序，以確保“小病在社區、大病去醫院，康復回社區”的就醫新局面，成為了全國第一個全域推進分級診療的人口大省。2015年，國務院辦公廳先后出臺了《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，為構建分級診療制度指明了工作方向，標志著我國對分級診療制度的越發重視。

本文通過總結四川省崇州市分級診療的實施現狀和發展，探討取得的初步成果，分析當前存在的問題，并提出相應對策建議，以期為今后加快各地推動分級診療制度提供參考。

1 崇州市分級診療建設基本情況

1.1 大醫院托管率先行

早在2011年，崇州市人民醫院、崇州市婦幼保健院就和四川省人民醫院簽約建立了醫療聯合體。根據協議，通過無償全權托管的方式，將大醫院的先進管理理念、模式、技術引入到縣級市醫院。這種縣級中心醫院由大型綜合性省級醫院托管模式在四川省還是首次。在為期三年的首輪托管中，兩所縣級醫院各項業務指標及收入連年翻新，都由“二甲”醫院成功晉升“三乙”醫院，四川省人民醫院崇州分院還建成了四川省“數字化醫院”及信息安全“三級等保”醫院，先后獲得各種獎勵50余項，包括被國家衛計委授予“基層醫院慢性病管理”全國十佳單位等榮譽，開展新技術項目193項，2014年上半年月均門診急診人次比2011年同期增長43.68%、月均出院病人（人次）增長20.35%，疑難病轉診減少50%，域外就診量明顯減少。目前二輪托管已經開始，該院將向創建三級甲等醫院、打造成省級區域醫療服務中心的目標邁進。為四川省探索出了一條大醫院托管區縣醫院的改革模式，為四川省引導優質醫療資源下沉提供了可供借鑒的改革樣本。

1.2 醫聯體成立攜手行

2016年5月19日，崇州市召開醫療聯合體成立暨分級診療啟動儀式。崇州市政府現場與成都大學附屬醫院、成都市婦女兒童中心醫院簽訂了醫聯體合作的框架協議；四川省人民醫院、成都大學附屬醫院、成都市婦女兒童中心醫院分別與崇州市人民醫院、崇州市中醫醫院、崇州市婦幼保健院及26家基層醫療機構簽訂了醫聯體合作協議。自此，崇州市正式建立起了以四川省人民醫院、成都大學附屬醫院、成都市婦女兒童中心醫院為牽頭單位，崇州市人民醫院、崇州市中醫醫院、崇州市婦幼保健院為樞紐，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）為網底，集綜合性、中醫（中西醫專科）、婦兒專科等3種（1+1+26）類別的覆蓋全市的醫療聯合體，并啟動分級診療制度。標志著崇州市三支緊密性、縱向“醫聯體”單位將覆蓋全市24家鄉鎮衛生院、2家社區衛生服務中心及其所屬村衛生室和社區衛生服務站，覆蓋率達到100%，將實現城鄉居民在“家門口”就能享受三級醫院優質醫療服務，標志著崇州市按照國家衛計委的要求在深化醫藥衛生體制改革工作，在推進公立醫院改革中邁出了重要的歷史性步伐。

三支醫聯體成立以來，各醫聯體內通過制定具體實施方案，細化考核任務，建立科室-基層衛生院“一對一”幫扶模式。通過定期下派專家教授到下級醫院坐診、查房、教學、開展新技術、新項目、遠程影像、遠程心電等，下級醫療機構上派人員學習進修。上下級醫療機構通過互聯互通，有力地促進了我市市級醫療機構和基層醫療機構服務能力的大幅提升。醫聯體建立后受到多方關注和好評，中央電視臺《朝聞天下》和《新聞聯播》、四川電視臺《四川新聞》分別對崇州市分級診療工作的推進情況進行了報道。

1.3 智慧醫療助力行

同時，作為國家住房和城鄉建設部確定的第二批國家智慧城市試點，崇州把“智慧醫療”作為首個上馬的民生類智慧城市項目，探索PPP合作模式搭建“智慧醫療”平臺，充分利用“互聯網+”優勢落實分級診療。

2015年啟動區域影像系統，依托市人民醫院專業團隊，從建立遠程閱片開展遠程診斷入手，取得了初步成效。針對基層醫療單位雖有拍片設備但分析能力不夠的問題，引入第三方“遠程醫療”特色服務，使影像設備和傳輸設備相聯，在基層衛生院接受影像檢查，將數據實時輸出到市人民醫院，由專家對遠程醫療數據進行分析、診斷、開具診斷報告、提供診斷意見，再將分析結果通過系統回傳給基層醫療單位，讓基層群眾在家門口就可享受到三級醫院的服務。截至目前，崇州市所有鄉鎮衛生院實現了遠程閱片診斷全覆蓋。

2016年啟動崇州市居民健康卡建設。針對崇州市人口多、城鎮化水平高、人戶分離比例高等實際情況，作為成都市3個試點區市縣之一，率先啟動居民健康卡建設工作。通過市政府與銀行合作的方式，免費為崇州市戶籍人口辦理一張自己的居民健康卡。卡片具有承載居民健康檔案信息，實現成都市區域內公立醫療機構之間共享健康信息的功能和銀行金融功能，通過居民健康卡，居民可以查詢自己在不同醫療衛生機構的健康信息，不僅方便居民看病就醫和進行個人健康管理，同時也有利于各醫療衛生機構間實現居民電子健康檔案、電子病歷等信息共享，從而有效提高醫療衛生服務質量，更好地為群眾健康服務。截至2016年底，崇州市已進行51.87萬張居民健康卡制作，完成2.6萬張衛計獎特扶人員居民健康卡發放。力爭2017年實現崇州市戶籍人口居民健康卡全覆蓋，讓廣大群眾早日享受到智慧醫療帶來的優質服務。

目前，崇州正全面推動分級診療的實施，深化完善以四川省人民醫院、成都大學附屬醫院、成都市婦女兒童中心醫院、成都市第四人民醫院為牽頭醫院，崇州市人民醫院、崇州市中醫醫院、崇州市婦幼保健院、四川省復員退伍軍人醫院為樞紐醫院，26家基層醫療機構及轄區內村衛生室為網底的綜合性、中醫中西結合、婦幼、精神衛生專科四支醫聯體建設。完善分級診療運行、激勵、保障機制。力爭年底實現市（縣）就診率達到90%以上。

2 崇州市分級診療建設存在的問題

2.1 群眾舊就醫習慣難轉變

近年來，老百姓盼望得到優質醫療服務的愿望日益增加，“大醫院才能治好疾病”的觀念根深蒂固，造成對大醫院的過分依賴，無論大病還是小病都選擇在大醫院進行治療，大醫院“人滿為患”，阻礙分級診療制度順利實施。群眾傳統的就醫理念未轉變，阻礙了分級診療制度的有序建立。在傳統就醫方式下，患者可以選擇性地根據自身的病情在不同類型的醫療機構就醫；而在分級診療制度下，要求患者從基層醫療機構開始首診，在某種程度上限制了患者就醫的自由選擇權，患者對此會有抱怨。而在患者病情好轉后，若要求其轉到基層進行康復治療，則會認為疾病還未治愈，難以接受，普遍缺乏“康復回基層”的認識。群眾對分級診療政策的認識僅限于入院后醫務人員的宣傳，缺乏政府、社區等的宣傳，不能正確選擇首診醫院。入院后，群眾對未按規定轉診帶來的一系列問題不了解，導致對轉診工作不滿意，加劇醫患矛盾，最終不利于分級診療要實現的合理配置醫療資源、科學分流病患人群的目標。

2.2 基層機構服務能力不足

群眾舊就醫習慣難轉變，表面是想要就醫自由選擇權，實質是對基層醫療機構服務能力的質疑和不滿。基層醫療機構是否具備適宜的接診能力是分級診療制度能否成功的關鍵。一方面，患者對基層醫療機構缺乏信任，對其服務能力存在懷疑和戒備的心態，容易出現抵觸、不配合現象，難以形成良好的就醫依從性；另一方面，當前基層醫療機構服務能力有待進一步提升，水平較低、人才短缺、百姓認可度低，尚未具備適宜醫療條件滿足數量眾多的患者需求，且較難在短期內得到大幅提高，甚至有上級醫院下轉病人時無法在基層機構進行后期治療的情況，授予了患者不遵守制度的理由，給分級制度實施增加了阻力。

2.3 “醫聯體”未充分發揮作用

第一，雙向轉診制度不成熟。針對雙向轉診，目前欠缺可行的激勵和懲罰制度，且轉診標準不夠明確，可操作性較差，很難根據文件確定是否需要轉診，僅取決于醫生及病人的主觀判斷。不僅如此，上轉隨意性較大、無統一出口，造成了轉診的無序性。第二，分級診療信息化程度不足。上下級醫院缺乏互聯互通的網絡體系，缺乏轉診連續性，不能共享以往的檢查診斷資料，重新檢查既浪費資源也耽誤病情，也喪失了轉診的意義。且目前針對雙向轉診問題，都是通過轉診單的形式進行轉診，未形成有效的信息平臺來追蹤轉診患者的轉院情況，難以實現對醫療機構的監控。第三，上下級醫療機構分工協調機制不成熟。90%以上的基層醫療機構都向上級醫院轉診過病人，但大醫院很少下轉病人，多是患者自行下轉，未完善任何下轉手續。

3 崇州市分級診療建設的建議

3.1 明確各級醫療機構職責定位

在全面推進“醫聯體”建設的基礎上，應明確各級醫療機構功能定位、職責任務、診療范圍和轉診程序。

第一，醫聯體內核心醫院應積極發揮自己的引領作用，在各醫聯體成員單位建立和完善聯席會議制度，負責醫聯體建設和日常運營管理，合理制定內部成員單位的職責和任務分工，協調內部成員單位總體發展規劃、資源統籌、人才培養等重大事項的決策管理。核心醫院還應逐步探索退出門診常見病、多發病的治療，擔負起培養合格基層醫生的職責。

第二，市級醫療機構應承擔常見病、多發病治療、疑難雜癥向上轉診服務，深化和完善重點專科對口幫扶、人員帶教和培訓等工作。

第三，基層醫療機構應承擔一般疾病的診療工作及預防保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務，并為病情穩定的慢性病、老年病、康復期、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

3.2 建立健全醫聯體內機構高效緊密協作機制

構建利益共享、風險共擔機制，探索建立健全各級醫療機構之間的利益共享機制。

第一，完善雙向轉診標準及轉診聯通機制。逐步完善雙向轉診程序，進一步細化和完善各級醫院之間的轉診標準和制度，統籌協調好各醫療機構的床位使用以充分利用各醫療機構的醫療資源、暢通轉診渠道；繼續完善雙向轉診綠色通道，鼓勵基層醫療機構落實基層首診責任，在收治病人時“應治盡治、應轉盡轉”，建立高效的上轉機制，確保轉診病人“上得去”；繼續完善下轉診療制度，完善常見病分級診療目錄及規范，建立規范優質的下轉機制，引導上級醫院積極下轉病情穩定的病人回基層繼續康復，全面實施“方案下隨、醫生下沉”、“醫生跟著病人走”等下轉病員管理和服務機制創新，確保下轉病員治療連續性、有效性和安全性，確保轉診病人“下得來”，最終推進急慢分治格局的形成。

第二，加快醫聯體內人力資源的整合，實現人力資源的合理配置。醫聯體內成員應制定統一的進人、用人計劃，加大人才培養力度，增加用人儲備，積極探索改革現有的人事制度，建立醫務人員在醫聯體內部的多點執業制度，建立健全醫聯體內醫務人員有序流動機制、穩定的技術幫扶和分工協作關系，繼續推進上級醫院醫務人員下沉服務，在經濟待遇、干部選拔任用、晉升評優等方面向下沉醫務人員傾斜。

第三，完善考核與激勵機制。完善對醫聯體的績效考核體系，對各成員單位開展分工協作進行質量監控和監督考核，并配套以獎懲機制，激發各成員單位分工協作的積極性。把醫療機構服務能力、運行績效、公益性落實、雙向轉診人次、大醫院病種結構、基本藥物使用比例、診療量增減、基層公共衛生服務情況、區域外轉診率等指標作為考核重點。并建立對各成員單位醫務人員的績效考核和薪酬激勵制度，積極探索建立新的人事薪酬制度，完善激勵約束機制，激活人力資源。

3.3 提升醫療衛生機構能力水平

第一，把基層醫療機構人才隊伍建設作為重點。首先，基層醫療機構要想發揮好“守門人”的作用，全科醫生是關鍵。對基層人才的培養應該改“輸血”為“造血”，對其制訂長期培養計劃，探索讓基層醫務人員到上級醫院各個科室進行輪轉，同時加強對其培訓，采取多種方式、通過多種渠道為基層培養合格的全科醫生。其次，鼓勵醫療技術人才下沉。繼續推行基層醫務人員“縣管院用”模式和定期交流輪崗工作機制，制定醫療技術人才下沉的制約性和鼓勵性政策，基層醫療機構工作經歷與職稱職務晉升掛鉤，并大力提升基層醫務工作者的待遇。

第二，加大基層醫療機構醫療硬件投入。加大對公益性醫療的建設投入，為基層醫療機構配備必要的設備設施。在政府財力有限的情況下，基層醫療機構應拋棄“等、靠、要”的陳舊思想，探索與企業或民營資本共建模式（PPP模式）、跨區域對口支援建設、整合小散醫療機構資源、鼓勵和吸引社會資本及國外資本的進入等，開辟切實可行的發展之路。

第三，全面提升縣級公立醫院綜合能力。繼續加強市人民醫院、市婦幼保健院三級乙等、市中醫醫院二級甲等縣級公立醫院綜合服務能力建設和臨床專科建設，切實提升看大病、解難癥水平，力爭大病不出縣。進一步鞏固完善縣級公立醫院綜合改革力度，全面建立現代醫院管理制度，促進城鄉醫療服務均衡發展。

3.4 利用“互聯網+醫療”提升信息化水平

第一，加快構建全市互聯互通的人口健康信息服務體系，建立覆蓋全部人口和生命全過程的全民醫療健康信息服務機制。以居民健康卡為載體，實現戶籍人口全覆蓋、衛生計生一網覆蓋、居民健康一卡通用、健康信息資源一體融合。

第二，推進智慧醫療建設，優先做到與上級雙向轉診平臺融合，確保各級醫療衛生機構轉診信息透明暢通，上下轉診暢通，轉入轉出可追溯和動態監管。進一步提升醫療服務能力，充分利用互聯網、大數據等信息技術手段，提升遠程醫療服務能力，提高重大疾病和突發公共衛生事件防控能力和緊急醫學救援能力。

3.5 加強社會輿論宣傳與引導

第一，廣泛開展分級診療宣傳，充分發揮公共媒體的作用，重點宣傳基層首診的好處和醫保報銷優惠政策，引導患者首選縣級及基層醫療機構就醫。并利用全科醫生簽約等多種方式開展對醫聯體建設、分級診療工作的社會宣傳。引導群眾認識到醫聯體建設是讓醫療服務更加方便群眾的新舉措，是人財物資源共享優勢整合的新探索，是加強基層衛生事業能力建設的新模式，從而提高群眾對基層醫療衛生機構和分級診療的知曉度和認可度。引導群眾改變就醫觀念和習慣，逐步樹立“首診在基層，大病到醫院，康復回社區”的新理念，就近、優先選擇基層醫療衛生機構就醫。

第二，組織開展好針對行政管理和醫務人員的政策培訓，宣傳醫聯體工作的目的、意義和政策措施，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業發展的必然要求，進一步統一思想、凝聚共識，充分調動廣大行政管理及醫務人員參與改革的積極性和主動性。

“分級診療制度形成之時，便是醫改成功之日”。可見，分級診療制度對于我國醫藥衛生體制改革的重要性。崇州市在探路分級診療的過程中，成效已初步顯現，但面臨的問題依舊很多，還需要政府和各級醫療機構齊心協力，共同探索，全面推進分級診療，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。

作者簡介

宋潔，女，四川大學碩士研究生畢業，中共崇州市委黨校講師，成都川西林盤培訓學院講師，中共崇州市委黨校機關黨委委員、教學支部書記、教育科副科長，研究方向：社會文化、形勢政策、黨建。