手術治療背部巨大竇道1例*

唐才良，晁生武

（青海大學附屬醫院，青海 西寧 810001）

國際傷口愈合學會將慢性創面定義為不能通過正常有序而且及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態的創面[1]。臨床一般指由各種原因所致，經過1個月以上治療未能愈合，且無愈合傾向的創面[2]。近年來，慢性創面患者越來越多，而治療方法各式各樣，療效各不相同，現就1例背部巨大竇道患者通過手術治愈病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，48歲，因背部腫物切除術后破潰4個月余，竇道形成1月入院。患者2006年6月無意間發現背部有一腫塊，約蠶豆大小，質地硬，無疼痛及壓痛，當時前往青海大學附屬醫院腫瘤外科行細針穿刺細胞學檢查示：纖維瘤；予以背部腫塊切除術，術后病檢結果示：纖維瘤。9年后患者背部腫塊復發，前往青海省某三級醫院就診，再次予以背部腫物切除+引流術，術后4個月傷口未愈合，背部形成一竇道，竇道口輕度紅腫，引流管內有膿性分泌物流出，經久不愈，于2017年5月入住本科。體查：背部可見一長約10 cm縱型手術瘢痕，下方有一約10 cm×7 cm大小竇道，皮下有一負壓引流管，引流管內每天有少量引流液，量 3～5 ml，創緣輕度紅腫（見圖1、2）。血常規、C反應蛋白正常；竇道沖洗液：外觀黃色、渾濁、無凝塊，白細胞計數170×106個/L，單核細胞比率0.85，多核細胞比率0.15；細菌培養：弗氏枸櫞酸桿菌；竇道彩超：背部竇道處可見83 mm×100 mm的條狀低回聲區，考慮腔隙形成；背部竇道造影增強CT：左側約平第6～8后肋水平，斜方肌區滲出并局部軟組織腫脹，相應處皮下引流管，增強后可見造影劑進入，考慮感染性病變并竇道形成；術前予以負壓封閉引流技術（VSD）進行1次負壓吸引，持續5 d。于2017年5月18日在全身麻醉下行背部竇道擴創切除局部皮瓣轉移術，術中在背部設計“S”切口，由淺入深完整切除竇道壁的肉芽組織及纖維組織，到達肌層，見新鮮健康組織（見圖3）。傷口生理鹽水、過氧化氫反復沖洗，慶大霉素液沖洗后，局部分離皮瓣，分別在切口上端及切口下端放置負壓引流管各1根，依次縫合皮下及皮膚。術后根據細菌藥敏試驗使用抗生素，背部適量加壓處理，術后第4天切口上端引流管引流液為3 ml，予以拔除，下端引流管于術后第10天予以拔除。術后復查彩超：皮下未見明顯腔隙；切口愈合后出院。見圖4。

圖1 術前背上竇道大體外觀

圖2 術前予以注射生理鹽水后竇道大體外觀

圖3 術中切除竇道病變組織后外觀

圖4 術后切口愈合后外觀

2 討論

本例患者腫塊切除術后切口長期不愈，以致背部形成一巨大竇道。回顧分析，患者既往體健，無相關影響傷口愈合等疾病，患者傷口長期不愈，考慮可能與手術中無菌操作、縫合技術殘留死腔、引流不暢等因素有關。

針對此患者的治療，在改善患者全身狀況后首選的是手術治療，而手術成功的關鍵在于：①積極做好術前準備，行細菌培養明確病原菌，使用敏感抗生素，行影像學檢查，了解竇道深度及腔隙大小；②術前有效的創面負壓吸引，能及時清除創面滲出物，防止污染和繼發感染，保證創面清潔，改善局部微循環，刺激肉芽組織生長；③選擇合適的麻醉方式，麻醉要充分，使肌肉完全松弛，有利于手術操作；④嚴格遵守無菌原則，徹底切除竇道病變組織，徹底止血，保證皮瓣血運，用皮瓣填充創面缺損，這是手術成功最關鍵的一步；⑤創面沖洗干凈，逐層縫合，不留死腔，放置負壓引流管，通暢引流；⑥術后密切觀察傷口變化及皮瓣顏色，常規使用抗生素，切口適量加壓包扎，避免積液感染，適時拔除引流管。