醫師工作壓力調查問卷在中國內地醫師應用的信效度評價

昆明市延安醫院(650051) 王 睿 韓此林 魏 航 李 祎 谷 欣

【提 要】 目的 評價臺灣版醫師工作壓力調查問卷在中國內地醫師應用中的信效度。方法 采用多階段分層隨機抽樣方法，抽取4家三級綜合性醫院、1家三級婦幼保健醫院、1家傳染病醫院和4家二級綜合性醫院共計1792名醫師，進行自填式問卷調查。應用Cronbach′α系數、分半信度、結構效度、內容效度和區分效度檢驗問卷的信效度。結果 總體Cronbach′α系數為0.976，職場狀況、工作特征、工作期待、醫患溝通、醫療相關制度5個維度的Cronbach′α系數在0.859～0.951。總體分半信度為0.895，5個維度的分半信度系數在0.820～0.932。探索性因子分析共提取到5個公因子，累計貢獻率為70.1%，絕大部分條目與原問卷因子結構一致，6個條目有所變動。驗證性因子分析表明，重新調整6個條目的歸屬維度后的修正模型比原問卷結構有進一步改善。內容效度顯示40個條目中38個條目的I-CVI在0.83～1.00，問卷整體的S-CIV/Ave為0.94。區分效度顯示不同性別、受教育程度、職稱、工作年限分組間的醫師工作壓力得分差異有統計學意義。結論 醫師工作壓力調查問卷具有良好的信度和效度，在國內醫師工作壓力測量應用時，重新調整6個條目的歸屬維度結果更佳。

中國大部分醫師工作強度大，滿意度低。面對群眾的高期望值，既要保證醫療質量，又要處理好醫患關系，還要承受職稱晉升與論文掛鉤的壓力，是名副其實的高風險、高壓力職業[1-3]。適度的壓力能激發個體動力，提高工作效率，但壓力過大不僅有害身心健康，還會降低工作積極性、動搖職業觀和影響工作表現[4-5]。為預防壓力過大帶來的各種負面問題，首先要對醫師工作壓力進行測量與評估。國內關于醫療行業工作壓力的調查[6-9]主要采用職業壓力量表(occupational stress indicator,OSI)、職業倦怠量表(Maslach Burnout Inventory- General Survey,MBI-GS)進行，但這兩個量表的設計初衷是面向大眾勞動者和一般人群，并未考慮醫師這一群體的工作實際與職業特殊性。《醫師工作壓力調查問卷》[10]是臺灣勞動部勞動及職業安全衛生所(簡稱“勞安所”)研究開發的一款的自評式問卷，共40個條目，在全臺灣實施調查，信效度好，權威性高。為測定臺灣版醫師工作壓力調查問卷在中國內地醫師中的適應性，本文基于文化背景對量表進行翻譯的基礎上，檢驗量表的信度和效度，以期形成適用于中國內地醫師的工作壓力測量工具。

對象與方法

1.研究對象：采用多階段分層隨機抽樣方法，第一階段按照醫院等級隨機抽取昆明市內三級綜合性醫院4家，三級婦幼保健醫院、傳染病醫院各1家和二級綜合性醫院4家，每家醫院按照調查人數不低于總醫師數20%比例計算抽樣數；第二階段按內科、外科和醫技科室分層，隨機抽取不同級別的醫師(初級/住院醫師、中級/主治醫師、副高級/副主任醫師和高級/主任醫師)進行自填式問卷調查。

2.調查內容：(1)一般情況調查：自行設計包括姓名、性別、年齡、受教育程度、專業、工作年限、職稱等人口學特征。(2)工作壓力調查：采用醫師工作壓力調查問卷進行。由一名具有高級職稱的漢語言文學專業的老師對原問卷進行翻譯，盡量使譯稿在內容、語義、格式上表達準確；請1名在華留學的臺灣醫科大學碩士研究生對原臺灣版問卷與中國內地版問卷進行比較調試；邀請5名醫學、醫院管理、人力資源管理等專業的高級職稱人員對中國內地版問卷初稿的條目、語句是否符合國情及中文表達習慣做出評價，并最終定稿。共40個條目，包括：職場狀況、工作特性、工作期待、醫患溝通、醫療相關制度5個維度。采用likcrt五級計分法，0分：完全沒有壓力；1分：輕微程度的壓力；2分：中等程度的壓力；3分：嚴重程度的壓力；4分：非常嚴重的壓力。

3.質量控制：現場調查前對調查員進行統一培訓，在模擬調查全過程后正式實施調查。實行自愿填寫，當場回收。及時發現和彌補缺項、漏項。調查結束后，抽取5%的問卷復核，要求準確率在95%以上。

4.統計學分析：采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，對數據進行一致性檢驗、邏輯差錯和異常值分析處理后，形成最終的分析數據庫。采用SPSS 21.0軟件統計分析。計算Cronbach′α系數評價問卷內部一致性，計算分半信度系數評價問卷分半信度。通過探索性因子分析和驗證性因子分析評價問卷結構效度。關于驗證性因子分析的模型評價需要進行綜合判斷。χ2值越小，df越大，模型擬合越好；近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)在0到1之間，一般要求低于0.08；擬合優度指數(goodness of fit index,GFI)、非正規指數(nonnormal fit index,NNFI)、比較擬合指數(comparison fit index,CFI)、簡約調整指數(parsimony-adjusted,PNFI)在0到1之間，越大越好，大于0.9為優秀。邀請6名副高及以上級別、專業為醫師、醫院管理、流行病與衛生統計學方面的專家對問卷的內容效度指數(content validity Index,CVI)進行評估，包括各條目的CVI(item-level CVI,I-CVI)和整個問卷的平均CVI(scale-level CIV/Ave,S-CIV/Ave)，采用likcrt4級計分法,1=不相關，2=弱相關，3=較強相關，4=非常相關。分別按性別、受教育程度、職稱、工作年限將調查對象分組，通過分析不同組間得分的差異有無統計學意義，評價問卷區分效度。檢驗水準α=0.05。

結 果

1.一般情況描述：本次調查共發放問卷2096份，回收有效問卷1792份，應答率85.50%。其中，男性766人(42.77%)，女性1026人(57.23%)；年齡20～63歲，平均年齡(36.9±8.9)歲；受教育程度專科及以下124人(6.94%)，本科1042人(58.17%)，碩士560人(31.27%)，博士66人(3.61%)；工作年限0.5～44年，平均工作年限(12.7±9.7)年；初級職稱761人(42.47%)，中級514人(28.71%)，副高372人(20.75%)，正高145人(8.07%)；覆蓋內、外、婦產、兒、急診、口腔、藥學、醫技檢驗檢查等專業的醫師。

2.信度檢驗：醫師工作壓力調查問卷總體Cronbach′α系數為0.976。職場狀況、工作特征、工作期待、醫患溝通、醫療相關制度5個維度的Cronbach′α系數分別為0.951、0.932、0.932、0.884、0.859。總體分半信度系數為0.895，5個維度的分半信度系數分別為0.932、0.874、0.897、0.868、0.820。

3.效度檢驗：

(1)結構效度：

探索性因子分析：采用主成分法，經方差最大正交旋轉，取特征根>1的因子。結果KMO統計量為0.974，Barlett球形檢驗值P<0.001，說明數據適合做因子分析。共提取到5個公因子，特征根依次為：20.658，3.050，1.705，1.384，1.243。累計方差貢獻率為70.1%。因子負荷>0.4的條目入選因子矩陣，共40個條目。因子結構及各條目的因子負荷見表1。第一因子主要反映職場狀況，第二因子主要反映工作期待，第三因子主要反映工作特征，第四因子主要反映醫療相關制度，第五因子主要反映醫患溝通。從總體上看，各個因子所包含的條目與原問卷假設基本一致。以下條目歸屬因子較原問卷有所變動：條目19原屬于醫療相關制度，現屬于職場狀況；條目31、35、36原屬于職場狀況，現屬于工作期待；條目17、18原屬于職場狀況，現屬于醫療相關制度。

表1 醫師工作壓力調查問卷因子負荷矩陣(n=1792)

驗證性因子分析：首先按原問卷結構建立模型M0。根據本研究探索性因子分析結果，調整6個條目的歸屬維度，建立模型M1。從兩個模型的擬合結果看，M1與M0比較，χ2值、RMSEA有所降低，GFI、NNFI、CFI、PNFI有所增加，說明M1的擬合效果進一步改善(見表2)。

表2 M0、 M1模型擬合指標比較

(2)內容效度：計算醫師工作壓力調查問卷各條目的內容效度(I-CVI)。除條目19有4位專家給出1或2的評分，其I-CVI為0.33；條目9有2位專家給出1或2的評分，其I-CVI為0.67外；其他條目的I-CVI在0.83～1.00之間(條目17、26、27、35、36、39、40為0.83，其余均為1.00)。計算整個問卷的S-CIV/Ave為0.94。

(3)區分效度：由于醫師工作壓力得分呈現非正態分布，采用非參數檢驗Kruskal-Wallis方法(H檢驗)進行假設檢驗。結果發現：醫師工作壓力調查問卷在不同性別、受教育程度、職稱、工作年限分組之間的得分差異具有統計學意義(P<0.05)，表明問卷具有較好的區分效度(見表3)。

表3 醫師工作壓力調查問卷的區分效度評價

討 論

醫師工作壓力調查問卷為基于臺灣地區醫師所開發的調查工具，在引進國內應用前需對其進行信效度考評，只有信效度良好的問卷，才能保證調查結果的可靠性和有效性。問卷的信度測量主要包括內部一致性、分半信度、重測信度等[11]，因醫師工作非常繁忙，本次調查未能考察重測信度。本研究顯示問卷總體Cronbach′α系數為0.976，5個維度的Cronbach′α系數在0.859～0.951之間。總體分半信度為0.895，5個維度的分半信度在0.820～0.932之間。證實問卷具有較好的信度。

結構效度是檢驗問卷是否真正測量了所提出的理論構架，是最重要的效度指標[12]。本研究中，5個因子所對應的條目均有提取，6個條目所對應的維度有所變動。驗證性因子分析顯示，調整后的模型擬合效果更佳。結合文化及體制的差異性分析原因：條目17(接受醫院評審)和條目18(需要兼顧科研和教學工作)在原問卷中屬于職場狀況，現屬于醫療相關制度，這2個條目反映的是醫院等級評審或各種檢查、以及醫師除醫療工作外，科研教學的能力評價，均是中國內地重要的醫療相關制度，故新的維度歸屬是合理的。條目19(同儕競爭)在原問卷中屬于醫療相關制度，現屬于職場狀況，“同儕競爭”是指年齡、地位等方面相似的同一輩人的競爭，在意義上與醫療相關制度關系不大，更適合歸為職場狀況維度。條目31(單位/部門人力不足)、條目35(工作單位管理制度不合理)、條目36(工作單位財務狀況不佳)在原問卷中屬于職場狀況，現屬于工作期待，這3個條目與工作期待維度的相關系數分別為0.676、0.784、0.726，與同職場狀況維度的相關系數0.673、0.808、0.754相比較十分接近，且從內容上看新的歸類也是合理的。總體上看，問卷假設的結構與本研究數據得到的結構在相當程度上一致，在中國內地應用時，調整6個條目的歸屬維度結果更佳。

內容效度是一個問卷實際測到的內容與所要測量的內容之間的吻合程度。內容效度的確立主要在問卷制定和評價兩個階段實現[13]。醫師工作壓力調查問卷在制定階段，臺灣勞安所先后經過2輪焦點小組會議和1輪專家咨詢，對問卷的測量維度、測量內容進行了反復修改、補充或刪減，對重要名詞進行定義和分類，調適問卷結構、提問方式、問題方向與覆蓋面等后定稿，在當地已作為測量醫師工作壓力的計量工具予以推廣。在引進中國內地的評價階段，條目19(同儕競爭)I-CVI為0.33，低于當專家咨詢人數是6人時I-CVI須大于0.78的要求[14]。分析原因：該條目在原問卷中是用于測量醫療相關制度維度，并不符合中國內地對醫療相關制度的解釋，且結合結構效度的分析結果，該條目屬于職場狀況的測量內容。問卷整體的S-CIV/Ave為0.94，40個條目中38個條目I-CVI在0.83～1.00之間，可認為問卷內容效度尚可。

此外，不同人口學特征的醫師工作壓力顯然不一樣，本研究考察了不同性別、受教育程度、職稱、工作年限分組之間的醫師工作壓力得分的差異，均發現有統計學意義，可認為問卷具有很好的區分效度。

綜上所述，醫師工作壓力調查問卷用于中國醫師工作壓力的評價具有較好的信度和效度，可作為測量國內醫師工作壓力的有效工具。同時，建議進行中國醫師工作壓力的常模研究，以便建立全國通用性的醫師工作壓力參比數據。