肺結核合并真菌感染致嗜血細胞綜合征、重度肝損害1例

梁棟 柳偉偉 王全楚

患者，男性，61歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰半月，胸悶、納差、尿黃進行性加重10 d”入院。半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色膿性痰，體溫最高達39.5℃，在當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療(具體用藥不詳)效果差，體溫仍波動在38.0～39.2℃。10 d前出現(xiàn)胸悶、尿黃，進食量明顯下降，經(jīng)積極治療上述癥狀進行性加重。查體：皮膚、鞏膜重度黃染，雙上肢多個靜脈通道處可見明顯瘀斑，口唇及甲床紫紺，雙肺呼吸音粗，血氧飽和度低下(78%～81%)。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.23×109/L、紅細胞4.05×1012/L、血紅蛋白123.00 g/L、血小板33.00×109/L、中性粒細胞比率81.01%，降鈣素原：0.56 ng/mL，肝功能：總膽紅素 180.1 μmol/L、直接膽紅素162.6 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 326 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶310 U/L、白蛋白23.7 g/L，甘油三酯：4.77 mmol/L，血氣分析：I型呼吸衰竭，腹部彩超：肝脾腫大并肝損傷，胸部CT：間質(zhì)性肺炎、雙肺上葉結核球(病灶鈣化)。先后給予莫西沙星、亞胺培南-西司他丁鈉、去甲萬古霉素抗感染治療，予異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽等藥物保肝治療，患者胸悶仍無改善。連續(xù)復查血常規(guī)三系均進行性減少，白細胞1.82×109/L、紅細胞3.10×1012/L、血紅蛋白101.00 g/L、血小板16.00×109/L、中性粒細胞比率79.2%。行骨髓穿刺活檢，提示：骨髓細胞增生尚活躍，粒細胞比例占54%，部分細胞漿內(nèi)顆粒增多增粗/偶見空泡，紅系比例占23%；吞噬細胞多見，并可見嗜血現(xiàn)象，血小板少見。臨床考慮感染所致嗜血細胞綜合征，加用人免疫球蛋白、甲潑尼龍，血小板逐漸回升，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，體溫恢復正常。入院第14日患者突發(fā)大咯血，立即給予止血治療，查胸部CT：雙肺感染、雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉基底段不張、雙肺上葉結核球，G實驗+GM實驗：陽性。考慮肺曲霉菌感染，給予靜脈輸注伏立康唑，不適癥狀逐漸改善。入院第26日復查G實驗+GM實驗轉(zhuǎn)陰，但仍胸悶，血氧飽和度低(89%～90%)，復查胸部CT：雙肺感染(病灶較前增多)、雙側(cè)胸腔積液并雙肺下葉基底段不張(積液增多)、雙肺上葉結核球，結核γ干擾素實驗：陽性。考慮為結核菌感染，在原有治療基礎上，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4聯(lián)抗結核治療，后胸悶逐漸改善，出院隨訪5個月，三系恢復正常，血氧飽和度達95%～98%，復查胸部CT可見胸腔積液消失，感染灶大部分吸收。

討論嗜血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)是一類多器官、多系統(tǒng)受累，并進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病，病死率極高[1]。患者一般常死于感染、出血、多器官功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血，且病情進展迅速，病死率高[2]，臨床常表現(xiàn)為：高熱、肝脾增大、全血細胞減少、甘油三酯血癥、低纖維蛋白血癥、血清鐵蛋白升高、凝血障礙及骨髓中發(fā)現(xiàn)嗜血細胞現(xiàn)象[3]，。目前HPS的病因和確切機制仍不清楚，但感染及免疫缺陷在此疾病的發(fā)生中具有重要意義，感染相關性HPS多由細菌、病毒或真菌感染所致，亦有報道可由支原體、結核桿菌等感染后引起，但較為罕見[4]。其目前尚無統(tǒng)一治療指南推薦，但對于危重患者一般給予甲基強的松龍+免疫球蛋白沖擊療法，同時輔以抗感染、糾正肝功能、補充凝血因子，糾正貧血及血小板減少癥等對癥支持治療。

患者入院前已長時間應用抗生素治療，入院后亦給予大量抗生素，考慮抗生素長期應用，破壞了正常菌群生態(tài)平衡，導致了真菌出現(xiàn)。入院查CT示肺結核球(病灶鈣化)，肺結核球為浸潤性肺結核的一種表現(xiàn)形式，是因干酪樣壞死病灶部分消散后，周圍形成纖維包膜。結核性肉芽組織發(fā)生干酪樣壞死所形成，空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)不能排除凝成的球形病灶，由靠近肺門的較大支氣管結核向外發(fā)展而形成[5]。機體抵抗力強時，是相對穩(wěn)定的病灶，可長期保持靜止狀態(tài)，但當機體抵抗力降低時，病灶可出現(xiàn)惡化進展[6]。結合臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，筆者認為，本病例可以考慮為患者機體免疫力下降，導致鈣化肺結核球破潰復發(fā)，當真菌合并結核時，機體免疫進一步下降，從而誘發(fā)了HPS的發(fā)生。

HPS常伴隨肝功能異常，又因肝炎或肝硬化患者易伴隨脾大，故易診斷為肝臟疾病[1]。但對于臨床中不明原因引起的發(fā)熱且發(fā)熱時間持續(xù)較長，同時伴有肝脾腫大、血細胞減少以及肝功能異常的患者，要求臨床醫(yī)生增強對本病的防范意識，盡快完善相關檢查，特別是骨髓穿刺活檢，一經(jīng)確診應積極救治。筆者認為，長期應用抗生素的患者，應提高對真菌感染的預防；當免疫力下降時，應嚴防肺結核球的再活動。