以皮膚紫癜為臨床表現兒童相關性疾病的鑒別診斷*

翟文生 樊璐璐 高旭光 肖黎明 楊 濛

皮膚紫癜是凝血功能障礙或血管壁的脆性、滲透性增高導致的皮膚、黏膜出血。皮膚紫癜常在發病初期作為疾病的首發癥狀出現，起病時患者常無其他臨床表現，易被作為普通的皮下出血點被忽視。多數臨床醫師對皮膚紫癜關注度低，且對以皮膚紫癜為表現的疾病認識不夠，臨床上易造成漏診、誤診，貽誤了治療的最佳時機，給患者帶來了不可逆的損害。現將臨床上以皮膚紫癜為主要表現的疾病結合實驗室檢查及特征性表現進行鑒別，使部分疾病在早期得以明確診斷。

1 以皮膚紫癜為主要表現的自身免疫性疾病的鑒別

1.1與過敏性紫癜的鑒別過敏性紫癜(Hen?ch-Schonlein syndrome，HSP)是由免疫球蛋白IgA介導的以急性小血管炎為主要病理改變的全身性血管炎綜合征，主要癥狀為紫癜、腹痛、關節痛、消化道出血及腎炎表現[1，2]，是最常見的以皮膚紫癜為表現的疾病。其皮疹多見于下肢負重部位，踝關節密集，上肢、面部、軀干部少見，特征性皮疹多高出皮膚、壓之不褪色，皮損部位還可形成出血性水皰、甚至壞死、潰瘍。以單純皮膚紫癜為主要表現的疾病，切不可先入為主，盲目診為“過敏性紫癜”，需排除自身免疫性疾病、血管炎、血液系統疾病及皮膚病的可能，部分過敏性紫癜患者早期以不明原因的腹痛、關節痛起病，不伴有皮膚紫癜的表現，也需與外科及風濕系統疾病進行鑒別診斷。

1.2與系統性紅斑狼瘡的鑒別系統性紅斑狼瘡是臨床最常見的累及多系統的自身免疫性疾病，發病年齡多為中青年，女性發病率遠高于男性[3]。目前多采用1997年美國風濕病學會(ACR)修訂的SLE診斷標準，符合其中4項或以上，即可診斷為SLE：頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、腎臟改變、神經系統異常、血液學異常、免疫學異常、ANA抗體滴度異常[4]。系統性紅斑狼瘡典型的皮損表現為顏面部蝶形紅斑、盤狀結節。但越來越多的文獻報道以皮疹為首發表現的狼瘡患者常有皮膚紫癜的表現，典型的蝶形紅斑已不多見[5]。過敏性紫癜的皮疹多為血管炎性改變，而系統性紅斑狼瘡皮疹組織病理學特點：表皮萎縮，基底細胞液化變性。真皮淺層水腫，皮膚附屬器散在或灶狀淋巴細胞浸潤。真皮上部水腫區及真皮毛細血管壁可有纖維蛋白樣沉積[6]。兒童系統性紅斑狼瘡較成人病情重，更易累及重要器官，全身癥狀也較成人重[4]，這就要求臨床醫師根據系統性紅斑狼瘡患者的臨床表現結合SLE的免疫學檢查結果ANA、抗dsDNA、抗Sm等自身抗體的測定及C3、C4、ESR的檢查，早期進行鑒別診斷，切不可以偏概全。

1.3與原發性干燥綜合征的鑒別原發性干燥綜合征(Primary Sjogren' s Syndrome，PSS)是一種多發于女性，以唾液腺、淚腺等外分泌腺抑制為主的自身免疫性疾病，常伴有器官及腺體損害。本病兒童相對少見，因其發病率低，特異性指標較少，臨床報道PSS誤診疾病可達 60 余種[7]，以皮膚紫癜為首發癥狀的PSS患者相對多見[8]，加之部分PSS患者口干、眼干癥狀不典型，出現一過性關節痛及肌肉損傷及血小板減少、白細胞減少、貧血等表現，臨床上常與過敏性紫癜和血小板減少性紫癜混淆。PSS皮疹多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現，每批持續時間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著[9]，過敏性紫癜皮疹消退后，多無色素沉著，兩者可資鑒別。此外，猖獗性齲齒、腮腺炎、萎縮性胃炎為主要表現的外分泌腺體病變；低血鉀性麻痹、腎性尿崩癥為主要表現的腎臟損害；咳嗽、氣短、肺間質纖維化等表現的呼吸系統損害；血管炎為基礎病變的中樞或周圍神經損害；血小板減少、白細胞減少、貧血等為主要表現的血液系統表現均是PSS患者與其他疾病進行鑒別診斷的依據。抗SSA、抗SSB、類風濕因子、免疫學檢查、RF、HLA-27、C3、C4、ESR等實驗室檢查指標的異常也可幫助我們進行鑒別診斷。

2 與皮膚紫癜伴有血小板減少性疾病的鑒別

免疫性血小板減少癥(Immune Thrombocytopenic，ITP)、血栓性血小板減少性紫癜 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)、獲得性低巨核細胞性血小板減少性紫癜(Acquired Amegakaryocytic Thrombocytopenic purpura，AATP)是常見的以血小板減少及皮膚紫癜為臨床表現的疾病。其中ITP表現為單純性血小板減少，白細胞計數及血紅蛋白均正常；骨髓檢查示：巨核細胞數增多或正常、有成熟障礙并排除其他繼發性血小板減少癥。據報道大部分的患兒可在3個月內自發緩解[10]，年齡小或急性發病的患兒更易自發緩解[11]。TTP是一種發病率低但致死率高的血栓性微血管病，臨床以血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、發熱、神經系統癥狀和腎損害為典型的五聯征[12]，由于其致死率高，臨床上早期出現原因不明的血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、發熱等不典型癥狀時應積極治療。AATP是一種以骨髓巨核細胞缺如或減少，以皮膚紫癜、血小板減少、貧血為主要臨床表現的出血性疾病。目前發病機制尚不明確，以青年女性多見，特異性表現少，預后較差，有報道稱少數AATP患者可轉化為再生障礙性貧血、白血病、骨髓異常增生綜合征[13]，臨床需結合骨穿結果與其他疾病進行鑒別。

3 以皮膚紫癜為主要表現的血管炎性疾病鑒別

血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的系統性疾病。根據受累血管的大小將系統性血管炎分為大血管炎、中等血管炎和小血管炎[14]。抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎、過敏性紫癜均屬于小血管炎疾病。抗中性粒細胞胞質抗體相關性小血管炎早期臨床表現可有紫癜樣皮疹、關節腫痛的表現，由于抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎早期多為非特異性臨床表現，可累及全身多個組織和器官，且常出現肺、腎等重要臟器損害及嚴重并發癥，臨床診斷困難，診斷不及時可導致患者快速進入臟器衰竭狀態[15]。因此早期與相關疾病進行鑒別診斷顯得尤為重要。

過敏性血管炎也稱變應性血管炎，可累及小動脈和小靜脈，是臨床少見的原發性血管炎，主要表現為皮膚性血管炎。其診斷可參考1990年美國風濕病協會過敏性血管炎診斷標準：1)發病年齡>16歲；2)發病前有服藥史；3)可觸及性紫癜；4)斑丘疹，即一處或多處存在大小不等、扁平、高于皮面的皮疹；5)皮膚小靜脈或小動脈切片顯示血管壁或血管外有嗜中性粒細胞浸潤。以上5項中符合 3項或以上者可診斷為過敏性血管炎[16]。過敏性血管炎臨床上可有紫癜、麻疹、斑丘疹、瘀斑等多種皮膚型血管炎表現，后期也可累及腎臟，腎小球可發生硬化和間質纖維化出現腎小球萎縮[17]。由于其發病少，且臨床表現與過敏性紫癜相似，臨床極易產生混淆。過敏性紫癜的腎臟損傷多發生在2周至2個月期間，行腎臟穿刺免疫熒光素標記抗體陽性，而過敏性血管炎腎臟損傷出現較晚，且免疫熒光素標記抗體陰性，兩者可資鑒別。

4 與再生障礙性貧血、急性單核細胞性白血病等血液系統疾病的鑒別

再生障礙性貧血(Aplastic Anemia，AA)是由多種原因引起的骨髓造血細胞功能衰竭的疾病，臨床以骨髓造血功能減低、外周血全血細胞減少為主要特征。典型臨床癥狀可表現為外周血三系血細胞減少及網織紅細胞絕對值降低。但不典型的AA在早期僅以皮膚黏膜出血及血小板減少為唯一表現[18]，與ITP臨床表現一致，臨床需進行鑒別診斷，需結合現代的先進診斷技術，充分考慮年齡、性別因素，從不同部位進行多次骨髓穿刺結果才能更確切地反映骨髓造血功能。

急性單核細胞性白血病是急性白血病的一種，是兒童時期比較常見的血液系統惡性腫瘤，除了發熱、貧血、肝脾增大、關節腫痛等常見的臨床表現外，其突出的表現是皮膚、黏膜的改變，其特異性的皮膚損害為可觸性紫癜、斑疹、丘疹、結節等。部分患者的皮膚表現會出現在血象改變和骨髓象改變之前，伴有皮膚浸潤的白血病患者預后較差[19]，骨髓檢查仍是鑒別白血病的金標準。

5 與多形性紅斑、色素性玫瑰疹的鑒別

多形性紅斑(EM)是多種原因引起的與免疫有關的急性炎癥性皮膚病，臨床以皮膚、黏膜多樣化損害為主要表現。本病多見于春秋季節，皮疹呈對稱性，好發于四肢的遠端伸側面，其皮疹表現多樣，以環形紅斑、斑丘疹、紫癜、風疹塊、結節等為主。多數多形性紅斑患者預后良好，少數重型患者累及眼睛、肛門及外生殖器，出現肝損害、電解質紊亂，甚至蛋白尿及血尿等表現，起病急，預后差[20]。

色素性玫瑰糠疹(Pityriasis Rosea，PR)是一種臨床少見的自限性炎癥性皮膚病，屬于玫瑰糠疹的特殊類型。玫瑰糠疹也常有紫癜型表現，皮疹常發生于軀干、四肢，呈淡褐、黑褐色。其皮膚病理：可見表皮下部黑素顆粒增加，基底細胞液化變性，真皮上層有較多噬黑素細胞及淋巴細胞浸潤等改變，結合臨床表現不難與相關疾病進行鑒別。

6 與冷球蛋白血癥的鑒別診斷

冷球蛋白血癥(cryoglobulinemia，CG)是指人體血液中含有冷球蛋白的一類疾病[21]。其最常見的首發癥狀為皮膚黏膜異常，以紫癜或皮疹、網狀青斑為主要表現，部分患者紫癜、關節痛、乏力癥狀可共同出現。在一定條件下，冷球蛋白沉積于血管內，誘發免疫復合物沉積，進而導致多系統多器官受累[22]。泌尿系統是最常受累的系統，還可出現脾臟增大、肺間質改變、甲狀腺損傷等表現。實驗室檢查可發現血紅蛋白降低，ERS、CRP升高，血肌酐、尿酸、尿常規、腎臟彩超等指標也可幫助我們進行鑒別診斷。

綜上所述，在臨床工作中需要特別強調以皮膚紫癜為主要臨床表現的診斷和鑒別診斷，只有在明確診斷的基礎上才能進行準確的治療，不要把“皮膚紫癜”當做是一種簡單的疾病，不能僅憑單一的癥狀草率地作出診斷，對每一位有皮膚紫癜表現的患者，醫師都應該結合實驗室檢查、充分了解疾病的特性，早期進行鑒別診斷，并根據診斷和鑒別診斷的結果，結合疾病的特點采取合理的治療方法。對一些臨床表現相似及疑難疾病的診斷，是醫務工作者能及時采取治療措施的前提，隨著醫療技術水平的提高，更多精準的實驗室的檢查及檢驗應用到臨床中，為我們早期診斷疾病提供了新思路；另外中醫藥的發展也為疾病的治療帶來了更多的可能。