腦鳴辨析

莊 璇 陸菁菁 余詩梅 邱東升△

腦鳴，病名首見于明·樓英《醫學綱目·肝膽部》，稱之為“天白蟻”，后《名醫類案》謂“頭響”，《雜病源流犀燭·頭痛》云：“有頭腦鳴響，狀如蟲蛀，名曰天蟻者，宜茶子末吹鼻，效”，《證治準繩雜病》言：“雷頭風，頭如雷之鳴也，為風所客，風動則作聲也”。其指患者自覺腦中有聲鳴響，或如蟲鳴，或如蟬叫，或如雷轟，音調可高可低，發作時間與頻率因病情不同而各異，常伴有頭痛、眩暈、耳鳴、不寐等癥狀，嚴重影響患者日常生活。本病因腎精虧虛、心脾氣虛致髓海失養，或因痰蒙、火郁、氣滯、血瘀致清竅被擾所致，其中腎精虧虛為主因，病位主要責之于心、肝、脾、腎等臟[1,2]。中醫學及現代醫學對本病的單獨論述、臨床研究均較少，但隨著生活節奏的加快，該癥在臨床上時有出現，現代醫學多認為其與腦供血不足、焦慮、抑郁等有關，西藥治療效果欠佳，故收集臨床醫案，對其療效進行分析，報道如下。

1 病因病機

1.1 腎精虧虛 髓海失養腎主骨，生髓，上通于腦，腦為髓海。《靈樞·海論》云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，又“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。先天腎精不足，或后天病后失養，恣情縱欲，傷及腎精，或年老腎精漸虧，均可導致腎精虧損，髓海空虛，不能上營清竅，復加無根之火上浮，引起腦中鳴響[3]。

1.2 心脾氣虛 痰濕內阻腦主生命活動、精神意識，氣血、精髓為其物質基礎。《靈樞·決氣》言：“上氣不足，腦為之不滿……所謂上氣者，即宗氣上升之氣也”。若思慮過度，勞傷心脾，以致氣血生化之源不足，不能上榮清竅；或氣虛不能行血而致瘀，經絡壅阻，氣血不暢，清竅閉塞，均可出現腦鳴。

1.3 肝郁化火 上擾清竅肝為剛臟，體陰用陽，主疏泄，調暢氣機，喜條達而惡抑郁。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也”，《名醫類案·首風》謂：“頭鳴耳鳴，頂疼目眩……氣夾肝火”，《續名醫類案》稱：“肝為萬病之源”，《臨證指南醫案》言：“肝為傳染之源”。七情失常，情志抑郁，或暴怒傷肝，致肝失調達，氣郁化火，火擾清竅；或失其所養，風邪內動，上擾巔頂，均引起腦鳴不寧。

2 辨證論治

2.1 腎精虧虛證水不制火，致虛火妄動，浮陽于上，循經上擾入腦。癥見腦鳴，晝夜不息，安靜時尤甚，頭昏眼花，腰膝酸軟，虛煩失眠，夜尿頻多，舌紅少苔，脈細弱或細數。治以補腎填精，滋陰潛陽，偏于腎陰虛，可選用六味地黃湯或左歸丸等化裁，壯水之主，以制陽光；偏于腎陽虛，可選用右歸丸等化裁，益火之源以消陰翳。

2.2 心脾氣虛證心血不足，心失所養，脾虛氣弱，運化不健，氣血生化乏源，不能上奉于腦。癥見腦鳴頻作，倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，納少便溏，心悸不寐，舌淡紅，邊有齒印，苔薄白或白膩，脈細緩。治當益氣健脾，養血升清，可選用益氣聰明湯或補中益氣湯等化裁。

2.3 脾虛濕阻證脾失健運，運化水液失常，痰濕內生，困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，清竅受蒙。癥見腦鳴，頭重頭昏，胸悶脘滿，咳嗽痰多，舌淡紅，苔厚膩，舌下絡脈迂曲，脈滑。治當健脾燥濕，升清降濁，可選用半夏白術天麻湯等化裁。

2.4 肝郁火擾證肝為將軍之官，性喜調達，主調暢氣機，若情志所傷，肝失條達，疏泄不利，氣郁化火，肝氣上逆，上擾巔頂。癥見腦鳴，煩躁易怒，口苦咽干，面紅，溲赤便燥，夜寐不寧，舌紅，苔黃，脈弦。治當清瀉肝火，開郁通竅，可選用龍膽瀉肝湯或柴胡疏肝散等化裁。

2.5 氣滯血瘀證氣為血帥，氣行則血行，氣阻則血滯，不能流注于腦，腦髓失養，可發為頭腦鳴響。癥見腦鳴，舌質暗紅或有瘀斑，苔少，脈細澀。治當行氣活血，通經化瘀，可選用通竅活血湯或補陽還五湯等化裁。

2.6 針刺治療腦鳴治以醒腦調神，局部取穴與遠端辨證取穴相結合，局部取穴以頭部穴位為主，天柱、風池、完骨為調神配穴，再行辨證取穴，腎精虧虛可加太溪、照海，心脾氣虛可加足三里、內關，脾虛濕阻可加中脘、豐隆，肝郁火擾可加太沖、中渚，氣滯血瘀可加氣海、血海[3]。

3 臨證醫案

案1 患者，女，47歲，主訴腦鳴伴寐差3年余。患者于3年前勞累后始出現腦鳴，聲如蟬鳴，安靜時及夜間明顯，吵鬧環境下未聞及，伴夜寐欠佳，入睡困難，眠淺易醒，寐差時腦鳴加重，無頭暈頭痛，間斷就診當地醫院，予口服“帕羅西丁、黛力新、尼麥角林”等藥物后癥狀可稍緩解，近幾月來再次出現腦鳴，癥狀如前。辰下：腦鳴，聲如蟬叫，安靜時及夜間明顯，納可，夜差，入睡困難，眠淺易醒，二便調。既往：“子宮肌瘤”病史1年余。查體：BP 120/75 mmHg，舌質紅，舌苔薄黃，根稍膩，舌下脈絡Ⅰ度迂曲，脈沉細。粗測聽力未見異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭顱MR平掃未見明確病變。TCD示腦動脈硬化。頸椎正斜位片示頸椎退行性病變。純音電測聽、聲導抗測試未見明確異常。診斷：腦鳴，腎虛血瘀型。四診合參，考慮腎虛髓虧，虛陽上浮，經絡阻滯，脈絡不通，故治以溫腎潛陽，引火歸元，兼以行氣活血，方擬封髓丹加減，具體處方如下：黃柏10 g，砂仁10 g，甘草6 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，石菖蒲10 g，炒白術12 g，郁金10 g，琥珀粉3 g。7劑，水煎內服，日1劑，分早晚2次溫服。囑其調暢情志，合理飲食，適當鍛煉。1周后患者訴腦鳴稍作，夜寐增進。二診，選用0.25 mm×40 mm針灸針，常規消毒后，取印堂、百會、四神聰、天柱、風池、完骨、太溪、照海、懸鐘、血海、足三里等穴，每次留針30 min，隔天治療1次，連續治療3個月后，患者訴腦鳴已明顯減輕，睡眠改善。隨訪半年未再發作。

按：本方出自清代醫家鄭欽安的《醫理真傳》，方中以黃柏味苦入心腎，可交通心腎，砂仁溫健脾運，引五臟六腑之精歸于腎中，甘草調和上下，又能伏火，合黃柏苦甘能化陰，合砂仁辛甘以化陽，陰陽化合，交會中宮，水火既濟，心腎相交；龍骨、牡蠣一陰一陽，引火入腎，潛火入水，致水火相交；久病入絡，加郁金、琥珀粉活血通絡，石菖蒲化痰開竅，炒白術健脾燥濕；全方共奏益腎潛陽，引火歸元，活血通竅之功。針刺處方，“腦為元神之府”，印堂、百會為督脈腧穴，督脈為“陽脈之海”，可調節全身陽經經氣，調動諸陽經，濡養清竅；百會與四神聰合用，有升陽益氣、鎮靜安神之效；太溪為腎經原穴，溫腎潛陽，納氣歸腎；照海屬足少陰腎經，通陰蹺，滋腎水以引火歸元；足少陽膽經的懸鐘乃髓會，滋養腎髓；血海活血行滯，足三里補后天以養先天；諸穴共達益腎潛陽以通竅止鳴之效。

案2 患者，男，40歲，主訴腦鳴3月余。患者平素急躁易怒，3個月前出現腦鳴，聲如蟲鳴，每天發作數次，每次持續數分鐘不等，吵鬧環境下腦鳴尤甚，未系統診治。辰下：腦鳴，心煩易怒，面紅目赤，胃納一般，寐差，溲赤便結。既往無特殊病史。查體：BP 125/92 mmHg，舌紅，苔黃膩，脈弦。顱腦CT未見明確病變。純音電測聽、聲導抗測試未見明確異常。診斷：腦鳴 肝郁火擾型。四診合參，考慮情志失常，致肝失調達，氣郁化火，火擾清竅，故治以疏肝解郁、理氣瀉火，先行耳尖放血療法，配以龍膽瀉肝湯加減，具體處方如下：龍膽草15 g，黃芩10 g，梔子10 g，柴胡10 g，生地黃15 g，當歸15 g，芍藥15 g，枳殼10 g，香附10 g，川芎10 g，合歡皮20 g，甘草5 g。7劑，水煎內服，日1劑，分早晚2次服用。囑其調暢情志，合理飲食，適當鍛煉。患者面紅目赤、溲赤便結等癥較前改善。二診，改用0.25 mm×40 mm針灸針，常規消毒后，取印堂、百會、四神聰、天柱、風池、完骨、合谷、中渚、外關、三陰交、俠溪、太沖等穴，以瀉法為主，每次留針30 min，隔天治療1次，連續治療1個月后，患者訴腦鳴頻次減少，睡眠改善。后患者間斷復診治療，腦鳴癥狀基本消失。隨訪半年未再發作。

按：腦鳴之證，虛多實少，擇一實證而記之。中藥處方，方中龍膽草大苦大寒，主入肝經，上清肝火，為方中君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火，加強君藥之力；肝主藏血，肝經實火，易耗傷陰血，且方中藥物苦寒易于傷陰，故佐以生地黃、當歸、白芍養血柔肝，使邪去而陰血不傷；肝體陰而用陽，性喜條達而惡抑郁，火熱內郁，肝氣不舒，故佐入柴胡舒暢肝氣；川芎、枳殼、香附，能行氣活血、疏肝開郁；合歡皮安神利眠；甘草護胃和中，調和諸藥，為使藥；全方瀉中有補，降中寓升，祛邪而不傷正。針刺處方，耳尖放血療法，首去其惡血，清其郁熱，再行頭針及體針，局部和遠道取穴，取太沖、俠溪、三陰交疏肝解郁、養陰柔肝，取中渚、外關通暢三焦、清肝止鳴，合谷配太沖上下同治、陰陽同調；諸穴共達疏通少陽經絡，清肝瀉火之效。

4 討論

腦鳴，臨床研究較少，有醫者將其歸為耳鳴，耳鳴在臨床上更為常見，病機也較復雜。本病在任何年齡均可發病，可單獨發病，也可與耳鳴同時存在。臨床上40～70歲的中老年人多見，女性多于男性，多數是由于緊張、壓力等精神因素引起的，大部分屬于功能性疾病。中醫認為其發病有虛實之分，虛多實少，多因腦髓空虛、脾虛痰阻、肝盛火郁所致，治療上可根據患者臨床表現辨證論治，分別給予益腎填精，滋陰潛陽；或健脾燥濕、調理氣血；或疏肝解郁、調暢氣機等法，若虛實夾雜，或本虛標實，施治時不可純攻純補，宜明辨標本，論其虛實，扶正祛邪，各有所主[4]。現代醫學，多認為腦鳴由腦供血不足，或神經調節系統紊亂所致，將其歸為神經官能癥的范疇，亦有認為是延髓的耳蝸神經核至大腦皮質聽覺中樞的通道中任一部位病變所致的耳鳴[5]，治療上多應用擴張血管藥物改善循環，但病情易反復。

針灸治療腦鳴有獨特優勢。腦鳴病變部位在腦，“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”，針刺多取頭部腧穴，以達醒腦調神、活血通絡之功效。頭為諸陽之首，針刺頭部腧穴遵循“腧穴所在、主治所在”理論，能夠疏調頭部經絡氣血、清利頭目，又可調動諸陽經，濡養清竅，益髓止鳴，并可結合“經脈所過，主治所及”配以遠端取穴，以達更好療效。現代研究表明，針刺可以調節血管運動平衡，興奮腦動脈壁上β受體，使血管擴張，腦血流量增加，使腦組織氧和能量代謝得以改善[6]。另外，平素應注意調暢情志、節制飲食、規律作息，這對防治本病有一定的積極作用[7]。