MR在中樞性缺血性孤立性眩暈診斷中的應用進展

游榮嬌，吳偉烽，彭忠興

(廣東藥科大學附屬第一醫院神經內科,廣東 廣州 510180)

眩暈是神經科門診常見癥狀，是老年患者就診最常見主訴。據統計，60歲以上患者有超過30%因頭暈/眩暈而就診[1]。眩暈也是椎-基底動脈系統疾病最常見癥狀之一，且20%腦血管事件發生在后循環系統(即椎-基底動脈系統)。

眩暈病因眾多，不同病因引起的孤立性眩暈其相應的治療方案不同。近年來，隨著神經影像學發展，越來越多的磁共振(MR)技術應用于孤立性眩暈的診斷。本文就孤立性眩暈概念、臨床特點以及磁共振技術在其診斷中的應用進行綜述。

1 孤立性眩暈的概念及臨床特點

眩暈是指患者在沒有自身運動時的旋轉感或擺動感等運動幻覺。孤立性眩暈(isolated vertigo，IV)是一組癥狀學概念[2]，是指患者表現為發作性或持續性眩暈的臨床癥狀，可伴有自主神經功能紊亂的癥狀如惡心嘔吐、多汗等，而不伴有局灶性神經功能缺損癥狀和體征或聽力損害，如肢體活動障礙、口角歪斜、面部麻木、構音障礙等。

IV常見的病因包括周圍前庭性病變、中樞性病變；其中最常見的病因是周圍性病變，其發病時常伴有內耳前庭功能的改變和眼震，中樞性眩暈被認為大多數來源于后循環系統，多合并有局灶性神經系統定位體征及癥狀，對于有合并癥狀的中樞性眩暈的診斷在臨床上并不困難。后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI) 可分為后循環TIA和后循環梗死，主要指的是供應小腦和腦干的椎-基底動脈系統狹窄或閉塞引起的多種一過性或持續性癥狀。11% 的IV患者發生卒中[3]，且該部分患者常常表現為眩暈、眼震、不穩感，易與周圍性眩暈相混淆[4]。PCI的臨床癥狀可表現為IV，IV可作為PCI的唯一癥狀[5]。近年來發現，IV與卒中之間有密切聯系[6]，IV患者的卒中風險是正常人的3倍[7]。

在排除前庭周圍性眩暈等良性眩暈后，且當常規頭顱MRI或CT結果陰性時，僅以IV為表現的疾病診斷對臨床醫師帶來極大考驗。但不同的疾病的治療方案及預后有極大的不同，尤其是PCI引起的IV，若不及時診治可能發生嚴重后果，甚至危及生命。當PCI引起的IV被誤診為良性周圍性眩暈時，不僅耽誤了患者的最佳治療時機，也可能會因治療方案的不同而出現不良的遠期預后。

2 中樞性缺血性孤立性眩暈的危險因素

王玉林等[8]分析了中樞性IV和周圍性IV的危險因素之間差異，包括年齡(>60歲)、男性、高血壓病、糖尿病、吸煙、既往卒中史等方面差異不存在顯著性，但當IV合并 3個血管危險因素時，該患者中樞性病變風險較高，應進行詳細神經系統檢查和密切隨訪。

2011 年 Lee 等[7]隨訪3 021 例孤立性眩暈住院患者，并進行長達 4 年的隨訪研究發現，IV的危險因素主要包括以下 6個方面:年齡>55 歲、男性、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病。該研究結果還指出，孤立性眩暈和遠期腦卒中的發生明顯相關，35%IV患者在隨訪第1年發生卒中，62%在第2年發生卒中，且同時有多個心腦血管危險因素的患者更易發生腦卒中。

椎動脈狹窄及基底動脈迂曲也是中樞性缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素[9-11]，椎動脈狹窄致IV多見于椎動脈 V1 段狹窄，其次見于椎動脈 V1段狹窄合并顱內段狹窄，其致病機制可能與椎動脈狹窄導致后循環供血區域低灌注有關。 綜上分析，中樞性缺血性IV的危險因素通常包括年齡、男性、高血壓病、2型糖尿病、動脈粥樣硬化、高脂血癥、椎基底動脈狹窄及變異、吸煙等方面。

3 多模式MR技術在中樞性缺血性孤立性眩暈的應用

3.1 MRA在中樞性缺血性孤立性眩暈的應用

磁共振血管成像(MR angiography，MRA)是一種無創性，無需用導管穿刺及對比造影劑的血管成像方法，常用序列包括TOF-3D MRA和GE-MRA，目前已廣泛應用于臨床。

Kato等[12]對臨床表現為眩暈的 PCI 患者和非 PCI的患者應用二維對比劑增強MRA進行比較發現，在眩暈發作的急性期，PCI 患者組的基底動脈血流量、最大的血流速度和平均血流速度均明顯低于非 PCI 患者組。與非 PCI 患者相比，臨床表現為IV的PCI 患者在眩暈發作的間歇期，基底動脈的血流量亦明顯減少。該研究認為，眩暈的出現是由于血流量處于長期、慢性減少狀態的基底動脈因某種誘因血流量進一步減少，導致供應前庭神經核的血流減少。這表明，基底動脈血流量減少影響著 PCI 患者癥狀的發生和發展。3D-MRA成像檢測椎動脈重度狹窄或(狹窄≥70%)的敏感性為97.1%，特異性77.4%，而準確性為81.9%，結合原始圖像進行分析可提高診斷的準確性[13]。除此之外，MRA可以較為準確地顯示主要血管病理改變，研究中發現[11]，16.8%IV患者被診斷為急性腦梗死，其中MRA上提示椎動脈異常，可以作為判斷IV患者發生腦梗死的指標之一。因此，MRA 作為一種無創、省時、相對簡單的檢查手段，有助于協助中樞性缺血性IV的診斷。

3.2 DWI在中樞性缺血性孤立性眩暈的應用

磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是利用檢測活體組織內水分子自由擴散運動的成像原理的一種無創方法。DWI在中樞神經系統應用十分廣泛，最常用于超早期急性腦梗死的診斷，急性腦缺血缺氧造成細胞毒性水腫，水分子擴散受限，在DWI上表現為高信號，與常規SE序列相比，能更早地發現責任病灶的異常高信號。

在IV患者中，DWI是診斷后循環梗死可靠的檢查方法，最常見部位是小腦、腦干出現梗死病灶[14,15]，而在DWI假陰性的后循環梗死部位最常見時延髓外側[16]。Shonok等[17]研究發現TIA 在DWI上的假陰性率也隨著檢查時間的延長而降低。在TIA發作后 1、2、3 h分別進行 DWI 檢查，其所顯示的假陰性率大約有25%、21%和7% 。早期DWI-MRI陰性的患者常以急性眩暈為主要表現，這部分患者表現為眩暈持續時間的延長[18]。相比前循環供血區域梗死，以IV為主要表現的PCI更易出現DWI呈假陰性，且檢查時間距離發病時間越近，越有可能出現假陰性的結果[19-20]。

Oppenheim等[21]研究發現， 在首次發病的 24 h內DWI在PCI中出現假陰性的比例可高達31% ，前循環供血區域梗死出現假陰性的比例約2%。其機制可能與發病早期時腦組織缺血程度不嚴重，但后期時腦組織缺血進行性加重，再次行DWI檢查時可發現責任病灶[19]。DWI在中樞性眩暈中敏感性為82%，特異性100%[22]。綜上所述，中樞性缺血性IV的可靠診斷主要依據MRI影像學表現，但鑒于DWI在超早期可出現一定的假陰性，須進一步結合相關臨床體征及血管檢查協助診斷。

3.3 PWI在中樞性缺血性孤立性眩暈的應用

磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)是將外源性對比劑經過高壓注射器快速注入外周靜脈，采用時間分辨力足夠高的快速MR成像序列對目標器官進行連續多時相掃描，檢測帶有對比劑的血液首次流經受檢組織時引起組織的信號強度隨時間的變化來反映組織的血流動力學信息。在一定的濃度范圍內，血液中T1值和T2值的變化率與對比劑的濃度呈線性關系。注射對比劑后，帶有對比劑的血液首次流過組織時將引起組織T1或T2弛豫率發生變化，因而引起組織信號強度的改變。通過檢測對比劑首次流經組織時引起組織的信號強度變化，從而計算出其T1或T2弛豫率變化，組織T1或T2弛豫率的變化代表組織中對比劑的濃度變化，而對比劑的濃度變化則代表血流動力學變化，可檢測腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume ,CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間(time to peak，TTP) 等參數。

PWI可反映局部血流灌注情況，多應用于腦梗死、短暫性腦缺血、腫瘤血供等診斷。IV合并有血管危險因子的患者卒中發病率24.8%，在PWI上出現小腦灌注不足的發生率為57.6%[10]；Xu等[23]發研究現，復發性IV患者在PWI上表現為雙側小腦MTT不平衡，并認為雙側小腦MTT對孤立性眩暈診斷有臨床價值。在中樞性缺血性IV患者中，PWI可表現出后循環供血區域灌注不平衡或者出現低灌注，這對IV的病因診斷提供了幫助。

3.4 ASL在中樞性缺血性孤立性眩暈的應用

動脈質子自旋標記[24](arterial spin labeling，ASL)是一種有效的非侵入性的功能MRI技術，具有無需對比劑、無輻射、安全易重復等優點，其原理[25]是將自體血作為自由彌散的內源性標記物，利用翻轉恢復脈沖序列在成像平面的近端標記動脈血中的水質子，標記過的水質子隨血流流入成像平面后，與組織中沒有標記的水質子混合，引起局部組織縱向弛豫時間TI的變化，采集圖像，將所得圖像與沒有標記的圖像相減就可以得到灌注圖像，血流灌注越豐富，圖像的信號強度越高，可獲得局部腦血流量(relative cerebral blood flow，rCBF)參數作為評估指標。

ASL 雖然只能提供 rCBF參數，但rCBF是反映腦血流動力學是否穩定的重要參數，在腦血管病中的應用優勢突出。有研究[26]指出，ASL能夠檢測到 TIA患者灌注異常，而且與常規注射對比劑的DSC-PWI，比較更加敏感，在DSC-PWI陽性的患者中，ASL幾乎全部能發現異常，而部分DSC-PWI陰性的患者也可以發現異常，在缺血部位的檢出方面與常規腦血流灌注檢查方法DWI、PWI等具有較高的一致性[27]。與其他的技術[28]相比，ASL能更直觀且能定量地反映后循環的血流，發現后循環供血區域血流量下降的證據,對中樞性缺血所致的IV有較高的診斷價值。

綜上，因中樞性缺血性IV大部分由于后循環區域血流動力學改變而導致，其臨床癥狀并不典型，與其他病因導致的IV進行臨床鑒別存在一定困難，臨床上僅依靠詳細病史和體格檢查大多難以確診。MRA能直觀反映顱內大血管形態以及結構改變，但對于小血管病變檢出率低；而DWI能作為確診以IV為主要表現的后循環梗死，但特異性不高；PWI雖能直觀反饋顱內血流灌注情況，但需要外源性增強造影劑，在臨床上實施較為不便。ASL技術能更直觀地反映腦血流變化并且能全面反映缺血性腦血管病的血流灌注狀態，更早反映病灶情況，并可動態觀察缺血腦區的血流恢復情況。因此，對于IV患者可選擇ASL聯合MRA、DWI等常規檢查，可顯著提高MR檢查對于早期腦缺血所致眩暈的檢出率及準確性，有助于臨床醫生的決策。