王建萍主任醫師應用半夏白術天麻湯加減治療前庭性偏頭痛的經驗*

康紫厚 王建萍

前庭性偏頭痛(Vestibular Migraine，VM)是目前臨床常見的發作性眩暈疾病，大約占到門診以頭暈為癥狀就診患者的11%[1]，該類病人眩暈發作與頭痛發作密切相關，臨床多表現為發作性的眩暈或者不穩感，并且在發病時或發病前伴有偏頭痛，可伴有視覺先兆、畏光畏聲、惡心嘔吐等臨床癥狀。急性發作的持續時間在 5 min 至 72 h 內。病程長、易復發，給患者的工作、生活及學習造成極大的負面影響。目前該病的臨床診斷主要依靠癥狀學(眩暈或頭暈與頭痛發作之間的關系)，病理機制現階段尚不明確[2]，目前主流學說以小腦下動脈缺血學說[3]、三叉神經血管學說[4]、遺傳因素[5]為主，治療上包括發作期對癥治療、緩解期預防性治療(主要是參照偏頭痛及美尼爾氏綜合征的治療經驗)[6]，臨床療效不甚理想。

根據該病的各項臨床特點，中醫將其歸于“腦風”“眩暈”“眩冒”及“頭痛”的范疇，吾師王建萍主任醫師，是鄭州市第二人民醫院中醫科主任，河南省中醫藥青苗人才師承項目指導老師，鄭州市老年病學會副主任委員，從醫30余載，熟讀古籍經典，精于臨床辨證，衷中參西，筆者有幸跟師，侍診左右，聆聽其教誨，收獲頗多。現將王建萍主任醫師應用半夏白術天麻湯診療前庭性偏頭痛的臨床思路詳述如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學認為，其病位在頭竅，屬“頭痛”“腦風”“眩冒”“眩暈”的范疇，古典醫藉對其病因病機論述頗多，最早見于《黃帝內經》，認為屬肝所主，與髓海不足、血虛等多種因素相關，如《靈樞·衛氣》云：“上虛則眩”，《靈樞·海論》又曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”，《素問·至真要大論》中記載：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問·風論》中云：“風氣循風府而上，則為腦風”，《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發，甚則耳鳴旋轉”，《靈樞·大惑論》中記載：“故邪中于項，因逢其身虛，入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”，《素問·五臟生成》中言：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽、甚則入腎”，強調了因虛、因風所致眩暈及頭痛。

漢代《傷寒雜病論》中提出“痰飲”是“眩暈病”發病的的主要病機，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；《丹溪心法》亦有相似觀點，提出痰水致眩的學說，曰“無痰則不作眩”，同時亦記載了痰厥頭痛和氣滯頭痛；至明清時期，《景岳全書》則再次強調因虛致眩；《醫學正傳·眩運》則言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑”，萌生了結合臨床實際，針對不同體質及證候，采取辨證施治的方略。

近年來，部分現代中醫學家提出眩暈病發病的直接誘因為風痰上擾，關鍵病理基礎為痰濁蒙竅[7]，認為眩暈與痰濁密切相關，脾虛失其運化，痰濁聚于中焦，胃失和降、胃氣上逆，上蒙清竅所致[8]。多數醫家則認為本病屬于慢性發作性疾病，多表現為本虛標實，或者虛實夾雜，虛者多為髓海不足、抑或氣血虧虛，以致頭竅失養；實者則多為風、痰、瘀上擾清竅，瘀阻腦絡，其病機主要為風、火、痰、瘀、虛五個方面[9]；通過近年來的詳細臨床觀察，王建萍主任醫師認為，該病其病位在頭竅，“高巔之上，唯風可到”，病機主要以“風”“痰”之邪為主，“風痰上擾”這一病機在本病的發病過程中占據了首要地位。吾師認為，治病必求于本，治病需因時因地因人治宜，隨著社會經濟快速發展，物質生活極度豐富，生活節奏日益加快，現代人飲食結構發生變化，嗜食肥甘辛辣之品，極易脾胃受損，以致脾失運化，水谷精微不化，遂生痰飲，痰濕壅遏中焦；平素作息失常，晝夜不分，陰津受損，則生內風；日常寒暖不調，冷熱不均，外風易襲；遂致風邪挾痰而上，上擾頭竅，發為頭暈、頭痛。其病程遷延難愈、極易復發，與風善行而數變，痰飲濕邪黏膩重著、難除的特點極其吻合。

2 半夏白術天麻湯方藥解析

半夏白術天麻湯載于《醫學心悟·第四卷·眩暈門》，全方含半夏、天麻、白術、橘紅、茯苓、生姜、大棗、甘草，《本草綱目》中早有記載天麻為治風之神藥；《脾胃論》中有曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除”；《本經疏證》中有言：“白術治眩，非治眩也，治痰與水耳”。最新藥理研究證明：半夏能夠鎮痛祛痰[10]，天麻能夠鎮靜安神、促進受損的腦組織細胞恢復、緩解神經性頭痛等作用[11]，茯苓、白術、大棗具有鎮靜作用[12]。此方中以半夏、天麻二味為主藥，半夏化痰燥濕，天麻平肝熄風，二藥合用則標本同顧，共奏化痰燥濕、熄風止眩的作用，用以治風痰所致眩暈、頭痛；橘紅理氣化痰，茯苓、白術，益氣健脾、滲濕化痰，以治生痰之源；佐以甘草、生姜、大棗顧護中土、調和諸藥，配伍得當，方簡力宏，共奏熄風化痰、健脾祛濕的功效，王建萍主任醫師臨床用于治療前庭性偏頭痛，隨癥加減，取得了良好療效；

3 驗案舉例

李某，男，46 歲，2018年8月2日初診。以“間斷性頭暈頭痛1個月，再發2 d”為主訴。患者1個月前熬夜后出現右側頭部搏動性跳痛，伴惡心、視物旋轉，24 h后自行緩解，后上癥反復發作，勞累或情緒激動易誘發，每次發作持續時間不超過2 d，有時僅僅只有頭暈惡心、視物旋轉、無頭痛癥狀，2 d前患者體力活動后右側搏動性頭痛再次發作，伴視物旋轉、惡心欲吐，發病以來飲食正常、睡眠差，大便時干時稀，小便色偏黃，舌質暗紅，邊有齒痕，夾有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。頭顱MRI及MRA回示正常。西醫診斷: 前庭性偏頭痛，中醫診斷: 頭痛。病因：風痰上擾、瘀血阻滯，治宜熄風化痰、健脾祛濕化瘀，擬方:姜半夏12 g，白術12 g，天麻12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，石菖蒲15 g，丹參10 g，川芎15 g，干姜6 g，甘草6 g。水煎服，連服 7 劑。

二診: 患者服藥后癥狀1周來僅發作1次，發作時眩暈及頭痛程度較前明顯減輕，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。守原方姜半夏改為10 g，去干姜，繼服 7 劑。

三診：患者服藥后眩暈頭痛癥狀未再發作，但勞累后易感頭部昏沉不適、周身乏力，舌暗紅，苔薄白，脈弦，守上方，繼服7劑。2 個月后隨訪，患者癥狀未再發作。

按：病人平素喜食辛辣肥甘，日久脾胃受損，脾失健運，則痰濕內生，阻滯中焦，清陽不升，加之作息失常，熬夜辦公，陰液受損，遂生內風，內風挾痰上擾，遂見頭暈、視物旋轉；脾虛則氣血生化不足，氣虛血瘀，以致氣血凝滯，風痰痹阻經絡，脈絡不通，不通則痛，可見頭痛不適，舌暗紅，邊有齒痕，夾有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。治以化痰熄風、健脾祛濕化瘀，方擬半夏白術天麻湯加減。

4 結語

王建萍主任醫師認為，治病必求于本，治病因時因地因人制宜，隨著經濟發展，物質生活極度豐富，社會節奏日益加快，現代人飲食不節、且嗜食肥甘辛辣刺激之品，疏于勞作、鍛煉；日久，脾虛之人逐漸增多，脾虛則生痰飲，加之作息紊亂，陰津受損，則生內風；寒暖不調，冷熱不均，易感外風；風痰交結、上擾清竅，則可見眩暈、頭痛發作。半夏白術天麻湯為古籍中記載的治療眩暈病的名方。現代研究已經證明:半夏白術天麻湯治療血管性頭痛有較好的臨床療效[13]；半夏白術天麻湯加減辨證在神經內科用于治療偏頭痛、緊張性頭痛、眩暈療效顯著[14]；半夏白術天麻湯治療痰濁上蒙型眩暈療效確切[15]。半夏白術天麻湯加減治療風痰上擾型眩暈療效確切[16]；吾師在運用半夏白術天麻湯治療前庭性偏頭痛時，特別注重辨證施治，善于臨證化裁，隨癥加減。如:1)兼見痛處固定、舌暗夾有瘀斑，方加赤芍、醋三棱、全蝎、蜈蚣、川芎等；2)兼見性情急躁，口苦，脅肋脹痛者，加鉤藤、石決明、龍膽草、白芍、夏枯草等；3)兼見頭痛隱隱反復發作、遇勞加重、自汗乏力、面色無華者，方加黃芪、白術、龍眼、當歸、遠志等；4)兼見合并腰膝酸軟、潮熱、耳鳴者，方加熟地黃、枸杞子、酒萸肉、女貞子、杜仲、牛膝等；5)兼有外感風邪，外風誘發內風，加用荊芥、防風、桑葉、白芷、蔓荊子等祛風解表。王建萍主任醫師臨證應用此方加減治療前庭性偏頭痛病人具有良好效果。