身痛逐瘀湯合四逆散治療疑難性疼痛驗案1則*

王定坤 任妍林 陸付耳△

疼痛在臨床中是常見病、多發病，常伴隨其他疾病出現，急性疼痛較兇險，而慢性疼痛常給臨床診治帶來困擾。中醫學對疼痛相關性疾病有較深刻的認識，總結出“不通則痛”“不榮則痛”的基本病機，辨治離不開八綱、臟腑、氣血經絡。筆者在臨床中遇到一疑難性疼痛，運用身痛逐瘀湯合四逆散療效顯著，報道如下。

1 驗案舉隅

患者雷某某，男性，47歲，2018年8月14日就診。最初患者因“多飲多食多尿、低熱、偏頭痛”先后于珠海市某醫院、京山縣人民醫院診治，發現“2型糖尿病”“肺部感染”“中耳炎”，予相關治療后病情控制不佳，后患者轉至荊州市第一人民醫院就診，住院期間患者出現頭痛，劍突下痛，前胸后背痛，時而腹痛。當地醫院心電圖、頭部MRI、胸部CT、腹部CT、腹部B超等相關檢查未見明顯異常，使用止痛藥無明顯效果，疼痛難忍，十分痛苦，當地醫院建議患者至大醫院就診，無奈之余患者遂至我院。

現癥：患者頭痛，劍突下疼痛，脹滿不適，整個后背疼痛，頸部疼痛，夜間加重，無端坐呼吸，無胸悶、心慌、發熱、反酸、惡心嘔吐、腹瀉等不適，無小關節痛，口渴，大便3日一行，查體無特殊，舌體偏瘦，舌質紅，舌底絡脈不迂曲擴張，舌苔薄白，脈弦滑。

既往史：一個月前住院發現糖尿病，使用胰島素治療，用法如下：三餐前短效胰島各6 U,睡前長效胰島素類似物來得時10 U；住院期間發現慢性乙型病毒性肝炎，否認高血壓、結核病史，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史。

診治經過：入院后查風濕類風濕免疫全套、腫瘤標志物全套、甲狀腺功能全套、肌鈣蛋白均正常；尿液常規：尿葡萄糖 3+,尿酮體 1+；糖化血紅蛋白(HbA1c)：糖化血紅蛋白 9.0 %；空腹血糖：葡萄糖 13.16 mmol/L；血常規(五分類)：淋巴細胞(#) 1.08×109/L，單核細胞(%) 12.1 %，紅細胞計數 3.87×1012/L，血紅蛋白 122.0 g/L；肝腎功能電解質血脂全套：谷丙轉氨酶 87 U/L，谷草轉氨酶 71 U/L，前白蛋白 157 mg/L，γ-谷氨酰轉肽酶 130 U/L，高密度脂蛋白 0.85 mmol/L，氯 95.9 mmol/L，鈣 2.12 mmol/L，肌酐 48 μmol/L，尿酸 149.0 μmol/L；D-二聚體正常范圍。心電圖正常；胸腹主動脈血管成像：主動脈粥樣硬化、冠脈鈣化，左肺下葉條片影，多考慮亞段膨脹不良，雙側胸膜增厚、粘連，右腎囊腫可能；胸椎MRI提示：TH1椎體異常信號，考慮為脂肪沉積。小腸結腸雙期增強+體層成像：右腎小囊腫；盆腔少許積液。

患者上訴檢查結果除血糖控制不佳、肝功能異常外，余無明顯異常，于患者疼痛無法解釋，先予針灸治療，患者初次針刺感覺效果尚可，可緩解2 h左右，后再次針灸無效，疼痛夜間更甚，后予以地佐辛注射液、氨酚羥考酮片等止痛藥緩急，止痛效果仍不明顯。后請神經內科會診，判定中度焦慮抑郁，予以鹽酸杜羅西汀膠囊、奧沙西泮片、樂松、三七通舒膠囊治療亦無明顯療效。患者惶惶不可終日，以為絕癥，要求不治出院。考慮患者輾轉多地求診，有焦慮抑郁，久之肝氣郁結；患者脈非虛象，按不通則痛之理，肝主疏瀉，肝郁則易血瘀，瘀血阻絡則痛。患者病情復雜，非常規治療方式可起效，結合王清任怪病從血治之論，斷定患者為肝郁血瘀證，予身痛逐瘀湯合四逆散以疏肝理氣、活血化瘀。

處方：北柴胡15 g，白芍40 g，炒枳實12 g，甘草10 g，桃仁10 g，川芎12 g，紅花10 g，當歸15 g，醋香附12 g，秦艽15 g，羌活12 g，地龍15 g，川牛膝12 g，炙乳香10 g，炙沒藥10 g。免煎顆粒3劑。

服藥后第二日，患者訴昨夜一晚未再疼痛，睡眠安穩，面露喜悅。囑停用一切止痛藥；次日，患者訴夜間后背脊柱處輕微疼痛，頭痛、胸痛、腹痛均消失；翌日，患者后背脊柱處仍輕微疼痛，余無異常，要求帶藥出院，遂上方加熟大黃3 g，帶藥7劑出院。

2 討論

疼痛在中醫學中屬于“痹癥”“胸痹”“頭痛”“胃痛”“腹痛”等病的范疇，在《金匱要略》中就有“血痹虛勞”“胸痹心痛”“中風歷節”等疼痛相關性疾病分類辨證施治的記載，后世醫家亦多按臟腑經絡對疼痛病癥進行分類診治。中醫學強調“不通則痛”“不榮則痛”。因此，疼痛究其原因，不外乎氣滯、寒凝、血瘀、血虛、濕阻等基本病機，治療方法不外乎針灸、推拿、按摩、點血等外治法，以及疏肝理氣、溫經散寒、活血化瘀、補血活血、除濕通痹等中藥內治法。

現如今的疾病譜較古代有較大的改變，病情往往更復雜，尤其是大型綜合性醫院中，以各種急性疼痛性質入院的患者往往病情危重，稍有不慎則患者暴病而亡。因此，現代化的檢查設備及技術不可或缺。然而，中醫中藥在某些時候確實有出奇制勝的作用。該例患者頭痛、胸痛、腹痛、背痛，輾轉多處診治，相關檢查幾乎全做，也未見明顯異常，止痛藥效果欠佳，心中憂郁，惶惶不可終日。

身痛逐瘀湯出自清代醫家王清任《醫林改錯》，是王清任著名的五逐瘀湯之一。原書中勛臣謂五逐瘀湯治多種難治性疾病療效顯著，辨證精準，往往一二劑即能起到較好的療效；身痛逐瘀湯主治各種痹癥，具有較好的臨床療效[1～5]。如若古方逐風寒、祛濕熱皆不效者，取之往往能奏效。今之醫家亦有怪病從瘀血辨治的說法。該例患者疼痛部位較多，有頭痛、胸痛、背痛、腹痛，用一臟一腑一經一絡難以概括，確屬疑難雜病。結合患者輾轉多地求治，平素郁郁寡歡，斷定患者肝郁氣滯，肝體失用，疏瀉失常，瘀血內生，不通則痛。因此，以《傷寒論》之四逆散疏肝解郁，結合身痛逐瘀湯活血化瘀，起到立竿見影的療效，始確信逐瘀湯療效如神。