Mulligan動態關節松動術結合肌力訓練治療肩關節撞擊綜合征的效果觀察

劉陽 林堅 李琳 章睿

肩痛是常見的肌肉骨骼疼痛之一[1]，肩關節撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是導致肩痛的首要原因，約占肩痛患者的44%～65%[2]。SIS的特征是肩痛隨著手臂前屈角度的增大或過頭運動而加重。引起SIS的常見因素有肩袖肌群的無力、肩峰的形狀異常、肌肉的不平衡、關節囊的松弛或緊張、盂肱關節和肩胛胸壁關節運動障礙、肌腱或滑囊的退行性變和炎癥等[3]。目前臨床針對SIS的物理治療方法眾多，其中肌力訓練對SIS患者的有效性已被認可[4]，但單純肌力訓練并不能解決所有問題，仍有很大一部分患者不能恢復正常的關節活動度和功能活動，對此筆者認為結合關節松動術治療會有更好的效果。因此，本研究對SIS患者在常規肌力訓練的基礎上分別結合Mulligan動態關節松動術和Maitland關節松動術治療，觀察并比較治療效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年6月本院康復治療中心收治的SIS患者80例。納入標準：（1）肩痛持續時間超過1個月；（2）疼痛局限在肩部近端的前外側；（3）臨床診斷SIS，至少具備Neer撞擊試驗、Hawkins試驗、空罐試驗中≥2個陽性[5]。排除標準：（1）粘連性關節囊炎；（2）因創傷所致的肩痛；（3）肌腱撕裂；（4）凹陷征和恐懼試驗陽性的韌帶松弛；（5）系統性或神經功能障礙；（6）頸神經根病變；（7）頸、肩部手術史；（8）近 1 年內肩部接受過糖皮質激素注射史；（9）過去6個月曾接受過肩部物理治療。其中20例患者采用Mulligan動態關節松動術結合肌力訓練治療，為A組；20例患者采用Maitland關節松動術結合肌力訓練治療，為B組；20例患者采用單純肌力訓練治療，為C組；余20例患者僅接受口頭姿勢教育和限制過頭運動，為D組。4組患者性別、年齡、受累側、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 4組患者均在同一康復治療師指導下完成康復治療。D組患者僅接受口頭姿勢教育和限制過頭運動。A、B、C組患者均給予肌力訓練，3次/周，共6周，主要包括：（1）肩袖肌群功能訓練（岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌）：50%最大等長肌力訓練[6]，10個/組，間歇30s，3 組/d；（2）肩胛肌群功能訓練（前鋸肌、上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌）：20 個/組，間歇 30s，3 組/d。

A組患者于肌力訓練后再接受Mulligan動態關節松動術治療（以右側肩關節為例）。（1）肩關節外展或屈曲的Mulligan動態關節松動術：患者坐位，康復治療師站在患者左側，左手的魚際肌如杯狀置于患者的肱骨頭上，右手置于患者右側肩胛骨上（穩定肩胛骨，不是固定肩胛骨），患者外展或屈曲肩關節的同時，治療師用左手推患者的肱骨頭做向后、外側滑動（作用力的方向平行于肩關節關節面）。若左手推力的方向正確，患者肩關節外展或屈曲時不應感到疼痛，此時可重復該動作10次，3組，間歇30s；若力的方向不對，患者會感到疼痛，此時需調整力的方向[7]。（2）肩關節內旋的Mulligan動態關節松動術：患者站立位，用左手抓住右手使右肩處于內收、內旋位，康復治療師把治療帶一端固定于患者右肘關節屈曲處，另一端懸離地面約6cm處，康復治療師的兩手在患者右腋窩處握住肩關節，然后用腳踩住治療帶并向下運動以使肱骨頭向尾端滑動，與此同時，用軀干推患者右側上臂使肩關節做內收運動。治療過程中最大限度地避免患者產生疼痛，重復10次，3組，間歇30s[7]。肩關節Mulligan動態關節松動術治療頻次為 1次/d，3d/周，共 6 周。

B組患者于肌力訓練后再給予Maitland關節松動術治療：（1）外展向足側滑動；（2）前向后滑動；（3）長軸牽引；（4）分離牽引。每個方向松動3次，30s/次，松動頻率1s/次，間歇30s。在進行關節松動術時，手法分為Ⅰ～Ⅳ級，每級手法的適應指征不同，康復治療師在操作時依據患者的感受選擇恰當的手法等級。肩關節Maitland關節松動術的治療頻次為1次/d，3d/周，共6周。

1.3 觀察指標 （1）比較4組患者治療前后肩關節疼痛評分，分別在治療前與治療6周后采用視覺模擬量表（VAS）[8]對患者肩關節疼痛情況進行評分。（2）比較4組患者治療前后肩關節主動關節活動度（AROM），分別在治療前與治療6周后進行肩關節無痛范圍AROM評定，包括肩關節屈曲、外展、外旋及內旋角度。肩關節屈曲、外展AROM測量時，患者采用坐位或站立位；外旋、內旋AROM測量時，患者采用仰臥肩外展90°體位。（3）比較4組患者治療前后肩關節疼痛與功能指數（SPADI），分別在治療前與治療6周后評估SPADI。SPADI采用由13個問題組成的自評量表進行評估，包括疼痛和功能活動兩部分[9]。疼痛部分由與患者疼痛激惹性相關的5個問題組成；功能活動由與肩關節活動度相關的8個功能問題組成。每個問題10分，10分表示極痛無法忍受或無法完成相關功能活動，而0分表示十分正常，完全無疼痛或功能完全正常。SPADI=總分/130×100，滿分100分，分值越小說明患者肩關節疼痛程度和功能障礙水平越輕。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件；計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者治療前后肩關節疼痛評分比較 見表2。

由表2可見，4組患者治療前肩關節疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；4組患者治療后肩關節疼痛評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較，A組肩關節疼痛評分＜B組＜C組＜D組（均P＜0.05）。組內比較，除D組外，A、B、C組治療后肩關節疼痛評分均低于治療前（均P＜0.05）。

表2 4組患者治療前后肩關節疼痛評分比較（分）

2.2 4組患者治療前后肩關節AROM比較 見表3。

表3 4組患者治療前后肩關節AROM比較（°）

由表3可見，4組患者治療前肩關節AROM（包括屈曲、外展、外旋、內旋）比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；4組患者治療后肩關節AROM比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），組間兩兩比較，A組肩關節AROM＞B組＞C組＞D組（均P＜0.05）。組內比較，除D組外，A、B、C組治療后肩關節AROM均大于治療前（均P＜0.05）。

2.3 4組患者治療前后SPADI比較 見表4。

表4 4組患者治療前后SPADI比較

由表4可見，4組患者治療前SPADI比較差異無統計學意義（P＞0.05）；4組患者治療后SPADI比較差異有統計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較，A組SPADI＜B組＜C組＜D組（均P＜0.05）。組內比較，除D組外，A、B、C組治療后肩關節SPADI均低于治療前（均P＜0.05）。

3 討論

SIS是指肩關節在外展、前屈過程中由于解剖結構問題或動力學的原因，肩峰下內容物發生反復摩擦撞擊，從而導致肩峰下組織發生病變，如肩峰下滑囊炎癥、肩袖退變，更有甚者可引起肩袖撕裂，表現為肩部疼痛伴隨肩部功能障礙的臨床綜合征[10]。其中解剖結構問題主要是指岡上肌的出口處因骨或軟組織結構異常，導致因出口處狹窄而產生的撞擊征；而動力學原因主要指肩關節的穩定性遭到破壞或者動力裝置失衡而發生的撞擊征。目前關于SIS的物理治療方法眾多，包括強化肩袖肌力和肩胛穩定能力的運動訓練、牽伸降低關節囊緊張度、肩胛骨貼扎技術。本研究分別對SIS患者進行單純肌力訓練、Maitland關節松動術結合肌力訓練、Mulligan動態關節松動術結合肌力訓練治療6周，分別對治療前后肩關節疼痛評分、AROM、SPADI進行比較。結果顯示，3組均有改善，其中Mulligan動態關節松動術結合肌力訓練患者改善最明顯，Maitland關節松動術結合肌力訓練患者次之。

肌力訓練可以改善SIS癥狀及肩關節功能的可能原因有以下幾點。（1）肩袖在肩關節運動和功能活動中扮演重要角色，除輔助盂肱關節外展、外旋及內旋外，盂肱關節的穩定也依賴強有力的肩袖；此外肩袖還可以控制肩關節各向活動過程中肱骨頭的位移[11]，所以訓練肩袖肌群，可抑制肩關節屈曲、外展時肱骨向上位移，保持正常的肩肱節律，減少異常的運動模式，進而避免撞擊。（2）肩胛骨內旋和前傾的患者更容易發生肩峰撞擊，因為肩胛骨內旋和前傾會縮小肩峰下間隙，增大撞擊的風險。而這兩種運動在肩胛骨平面肩外展伴內旋時明顯，在肩胛骨平面肩外展伴外旋時則相對不明顯[11]。故肩胛骨周圍肌群肌力訓練，可以改善肩胛骨的位置和穩定性，改善肩胛骨運動模式，從生物力學方面解除撞擊的原因[12]。

關節松動術可有效改善SIS癥狀及肩關節功能的可能原因是關節松動所產生的被動運動可通過閘門控制機制激活機械感受器，抑制傷害性刺激產生[13]，或者通過促進關節滑液的營養作用[14]，降低疼痛。除了這些痛覺減退效應外，筆者推測關節松動術牽伸了關節囊，重建了盂肱關節的運動節律，從而降低了發生撞擊的風險。

Mulligan動態關節松動術由Brain R Mulligan于上世紀首次提出。該技術主要適用于關節錯位以及關節功能障礙，主要應用于恢復關節正常滑動，改善關節無痛活動范圍[15]。不同于傳統關節松動術的是，Mulligan動態關節松動術強調動態活動，即關節內的持續滑動與關節的生理運動相互配合；此外，在操作時，“無痛、即時變化、持久”是Mulligan動態關節松動術強調的原則[7]。Mulligan動態關節松動術治療效果優于Maitland關節松動術的可能原因有以下幾點：（1）Maitland關節松動術是一種被動關節松動，基本不需要患者的主動參與，故其對患者的主動運動和運動控制作用甚微。而Mulligan動態關節松動術除了進行被動關節松動外尚需要患者的主動參與和運動控制，而患者的主動運動可以提高痛域、改善肌力、有效激活參與關節活動的各個肌群，有效改善肩周動力裝置的平衡。（2）Mulligan動態關節松動術的技術特點是減少主動活動所產生的疼痛，將疼痛作為生物反饋信號，根據患者主動運動中的疼痛程度隨時改變施力的大小和方向，避免松動過程中可能產生的繼發性損傷。

綜上所述，本研究結果顯示，Mulligan動態關節松動術結合肌力訓練可明顯減輕SIS患者的肩關節疼痛，同時改善活動受限情況與功能狀態。