耳內鏡下鼓室成形術臨床效果觀察

陳曉紅 林發明 李海同 駱云珍

自顯微鏡問世以來，耳外科手術技術迅速發展，目前已十分成熟，術者可以根據不同的疾病選擇不同的術式，但由于顯微鏡有視野的局限，術中為更好地顯露和清除病灶，往往需要作相對較大的手術創口。隨著微創外科技術的不斷發展，耳內鏡技術應運而生，手術效果較顯微鏡下耳外科手術更好。筆者團隊開展耳內鏡下鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和鼓室硬化癥，取得滿意療效，現總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2018年2月本科收治的49例慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥患者，其中男 22 例，女 27 例；年齡 21～69（45.1±16.2）歲；所有患者術前常規行乳突薄層CT檢查、冠狀位重建評估病變范圍，純音測聽評估聽力情況，耳內鏡檢查評估鼓膜穿孔大小、位置及鼓室情況。所有患者均無急性期感染及顳骨內外并發癥；中耳膽脂瘤患者經篩選病變均局限于鼓竇之前，未累及乳突；鼓室硬化癥患者硬化灶均累及聽骨。

所有患者均在耳內鏡下手術，根據病變情況，行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術分別為23、16、10例（分別設為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術組），必要時聯合上鼓室、鼓竇切開及重建。Ⅰ型鼓室成形術是指聽骨鏈完整、活動良好，單純進行鼓膜修補；Ⅱ型鼓室成形術是指鐙骨上結構存在，鐙骨底板活動，植入部分人工鈦金屬聽骨進行聽骨鏈重建；Ⅲ型鼓室成形術是指鐙骨上結構缺如，但鐙骨底板活動好，植入全部人工鈦金屬聽骨進行聽骨鏈重建[1]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術組患者性別、疾病類型情況詳見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術組患者性別、疾病類型情況

1.2 手術方法 手術均在全麻下進行，采取控制性低血壓，術前取適量1.0%利多卡因10ml+0.1%腎上腺素10滴（約0.1ml）混合液于外耳道四壁及耳屏處皮下作局部浸潤麻醉，取耳屏軟骨-軟骨膜復合物備用。所有患者術后均給予抗感染治療。

1.2.1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形術 （1）對于鼓膜中央型小穿孔且術前CT檢查示無明顯病灶及聽骨鏈異常，純音測聽提示氣骨導差＜30dB HL的患者，無需作耳道皮膚切口，耳內鏡下可直接進入鼓室內進行探查[2]，確認無病灶者在鼓膜穿孔周圍處作環形切口，去除穿孔邊緣上皮組織1mm，搔刮鼓膜內側黏膜及包繞裸露錘骨柄的上皮組織，形成新鮮創面作移植床，鼓室內明膠海綿填塞后采用合適大小修整后的軟骨-軟骨膜復合物內植法（置于錘骨柄下方）修補鼓膜（圖1，見插頁）。（2）對于鼓膜邊緣型或較大穿孔者，或術前CT檢查提示聽骨鏈完整但周圍有可疑病變或純音測聽提示氣骨導差＞30dB HL的患者，需切開耳道后壁，作“舌”形鼓-耳道皮瓣，分離并盡量保留鼓索神經，鼓膜穿孔邊緣處理同前，探查鼓室，清除病灶，必要時鑿除上鼓室外側壁部分骨質，充分暴露上鼓室（鑿除范圍根據暴露情況擬定，上鼓室發育大小各有不同，具有個體差異，只要耳內鏡下探查能清楚暴露聽小骨及上鼓室，查看有無可疑病變即可，無明確界定，但結合角度內鏡通常無需將整個上鼓室外側壁均鑿除），探查明確聽骨鏈完整且活動良好者，行耳屏軟骨-軟骨膜復合物內植法（置于錘骨柄下方）修補鼓膜，或同時用軟骨或軟骨-軟骨膜復合物重建上鼓室、鼓竇外側壁（圖2，見插頁）。

1.2.2 鼓室探查+Ⅱ型鼓室成形術 作耳道切口方法同1.2.1中的（2），探查鼓室，清除病灶，根據病灶范圍，必要時鑿除上鼓室、鼓竇外側壁部分骨質，充分暴露術野，探查聽骨鏈，在清除病灶的前提下（若為膽脂瘤需徹底清除；若為肉芽組織只要能保證上鼓室、鼓竇引流通暢可適當給予保留，以防過度觸動聽骨；若為鐙骨周圍硬化灶，需小心清理使鐙骨活動良好），能保留完整活動的鐙骨且兩窗交通良好者，取部分人工鈦金屬聽骨植入，重建聽骨鏈（圖3，見插頁）。術中盡量保留錘骨柄，保留鼓膜張肌，切除錘骨頸及錘骨頭，以利于上鼓室病變的徹底清除。將移植物置于錘骨柄下方，內植法修補鼓膜及上鼓室、鼓竇外側壁重建，方法同1.2.1。

1.2.3 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形術 步驟同1.2.2，徹底清除病灶后探查鐙骨板上結構破壞，但鐙骨底板活動良好、兩窗交通良好者，取全部人工鈦金屬聽骨肽聽小骨植入，重建聽骨鏈，鼓膜修補及上鼓室、鼓竇外側壁重建，方法同上（圖4，見插頁）。

1.3 隨訪和觀察指標 患者術后門診換藥及耳內鏡復查，隨訪6～24個月，觀察鼓膜愈合、聽力恢復、味覺改變及并發癥發生情況。聽力恢復情況評估采用比較患者術前、術后3個月聽力平均純音閾值（500、1 000、2 000、4 000Hz）與氣骨導差的方式進行。

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件；計量資料以表示，患者術前、術后3個月聽力平均純音閾值與氣骨導差比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者鼓膜愈合情況 48例（97.96%）患者術后鼓膜一期完全愈合，1例（2.04%）患者術后1個月因感冒打噴嚏后出現鼓膜小穿孔，經門診耳內鏡下局部創緣搔刮處理后愈合。所有患者術后3個月內鼓膜均完全愈合。

2.2 患者聽力恢復情況 患者術前、術后3個月聽力平均純音閾值與氣骨導差比較見表2。

表2 患者術前、術后3個月聽力平均純音閾值與氣骨導差比較（dB HL）

由表2可見，無論是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術組患者還是全部患者術后3個月聽力平均純音閾值與氣骨導差均低于術前（均P＜0.05），患者術后3個月聽力較術前改善明顯。

2.3 患者味覺改變情況 術中探查鼓索神經，因病變累及已無法探及者7例（14.29%），術后患者均自覺無明顯味覺變化；鼓索神經因病變清理未能成功保留者13例（26.53%），其中9例患者術后有味覺部分缺失癥狀，術后3～6個月味覺逐漸恢復；解剖學成功保留鼓索神經者29例（59.18%），但有2例患者自覺術后味覺部分缺失，術后3個月味覺逐漸恢復。

2.4 并發癥發生情況 術后所有患者均未出現嚴重感音神經性耳聾，無面癱、眩暈、復發等并發癥發生。

3 討論

對于慢性化膿性中耳炎患者，臨床以往多行顯微鏡下各式鼓室成型術治療，隨著耳內鏡在耳科手術中的應用，Ⅰ型鼓室成型術即單純鼓膜修補術目前多在耳內鏡下完成。研究表明，在術后鼓膜愈合與聽力改善方面，耳內鏡下手術與顯微鏡下手術比較均無統計學差異[3-4]，且耳內鏡下中耳手術避免了耳后切口，具有創傷小、術后疼痛輕、手術時間短的優點。臨床常用的鼓膜修補材料有耳屏軟骨膜、耳屏軟骨-軟骨膜復合物、顳肌筋膜、人工生物膜等，目前最多選用的是自體耳屏軟骨-軟骨膜復合物。且研究認為，耳屏軟骨-軟骨膜復合物修補鼓膜可獲得較好的鼓膜愈合率，患者聽力功能恢復良好，是一種有效的手術方法[5-7]。

目前，顯微鏡下中耳膽脂瘤手術技術已非常成熟，但在處理前鼓室、咽鼓管口、后鼓室及鼓室竇等隱蔽部位時仍存在一定困難。不斷有學者嘗試在耳內鏡下清除膽脂瘤，獲得了明確的療效，并逐漸在臨床上推廣。國外學者早已報道耳內鏡在處理上鼓室膽脂瘤方面非常有效[8-9]。張瑾等[10]也認為耳內鏡經外耳道手術處理上鼓室膽脂瘤是一種安全、有效的手術方法。楊瓊等[11]認為耳內鏡下經耳道入路治療局限性上鼓室膽脂瘤，手術創傷小，且能降低膽脂瘤復發風險，是值得推廣的手術方法。

鼓室硬化癥曾被認為是鼓室成形術的手術禁忌證，在很長一段時間內對于鼓室硬化癥是否應行手術治療臨床一直存在爭議，有學者認為鼓室硬化癥的遠期手術療效不佳，因此持反對意見；但大多學者堅信手術是最好的治療方法。國內也早有研究表明鼓室硬化患者手術后聽力有所改善[12]。手術治療鼓室硬化癥的本質是鼓室成形術，因此也應遵循鼓室成形術的基本原則，即去除不可逆的病變；重建聽力，修復鼓膜；恢復傳音機制。本研究中鼓室硬化癥患者均在一期手術中徹底清理病變的同時按需行聽骨鏈重建、鼓室成形，獲得良好的手術效果。

筆者認為耳內鏡下鼓室成形術前正確評估病變和選擇病例非常重要。本研究所有納入的患者均無急性感染，術前均經CT薄層掃描檢查評估病變范圍，通常選擇乳突、鼓室、鼓竇無明顯嚴重病灶或僅可見部分軟組織影，不伴有乳突氣房融合、骨質缺損及中耳炎并發癥的慢性化膿性中耳炎患者。筆者認為，急性感染患者行手術治療不利于術后鼓膜愈合，而且急性感染時病灶出血明顯，耳內鏡下單手操作困難。伴有乳突氣房融合、骨質缺損及中耳炎并發癥的患者病變相對嚴重，可能術中出血明顯、病變不能徹底暴露和清除，或者并發癥處理比較困難，因此不建議行單純耳內鏡手術，或可選擇在單純顯微鏡下或顯微鏡聯合耳內鏡下進行手術。對中耳膽脂瘤患者也應嚴格篩查，術前薄層CT檢查與耳內鏡探查顯示膽脂瘤病變局限于鼓室、鼓竇者方可入選，但需除外患耳有深大的鼓室竇且其后界超過面神經垂直段的前界，甚至更加向后延伸[13]。這種鼓室竇內藏匿膽脂瘤上皮，需要聯合顯微鏡下經乳突入路徹底清除病變。累及乳突者行顯微鏡下手術更能確保手術安全及徹底。

對鼓室硬化癥的處理，筆者認為需盡量暴露上鼓室，探查硬化灶的范圍。筆者發現絕大部分患者硬化灶位于錘骨及砧骨周圍，且范圍廣泛，少部分患者同時累及鐙骨底板，若鐙骨底板周圍無明顯硬化灶者，先行砧鐙關節脫位，以防過多觸動鐙骨，避免感音神經性聾發生；如果鐙骨周圍存在硬化灶，建議用相對比較銳利的小鉤針在鐙骨底板平面以上用平行于鐙骨底板平面的推、刮手法剝離并清除病灶，盡量避免垂直于鐙骨底板平面的鉤、拉動作，以防鐙骨脫位及足弓損傷。在錘骨的處理上，筆者建議盡量保留錘骨柄與鼓膜張肌腱，可能有利于術后鼓膜形態的維持，而在Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術中無論錘骨頭是否有病變，建議盡量切除錘骨頭，這樣更加有利于上鼓室的暴露及病變組織的徹底清除，尤其是處理上鼓室前隱窩的病變。

經過術后的隨訪和評估，本研究中無論是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術組患者還是全部患者術后3個月聽力平均純音閾值與氣骨導差均低于術前，患者術后3個月聽力較術前改善明顯，術后3個月鼓膜一期愈合率高達97.96%，術中鼓索神經損傷率低，為26.53%，術后并發癥少。筆者總結耳內鏡下鼓室成形術的經驗如下：在耳內鏡下可以多角度地探查鼓室，對隱匿在咽鼓管鼓室口、前鼓室、后鼓室、鼓室竇、上鼓室及鼓竇的病變組織可在耳內鏡下一覽無遺，暴露優于顯微鏡，在一定范圍內可以更徹底的清除病灶，有利于術后的中耳引流；尤其在中耳膽脂瘤的處理上，經過術前篩選的局限于鼓室、鼓竇或未累及乳突的膽脂瘤可以完全在耳內鏡下徹底清除，并且可以降低鼓索神經損傷的風險。

雖然在不同角度的耳內鏡下行鼓室成形術可以非常方便、清晰地探查到中耳腔結構，包括聽骨鏈、上鼓室、后鼓室、咽鼓管鼓口、圓窗龕、面神經水平段等[14]，但其與顯微鏡下耳外科手術相比也存在一定的局限性。其中最大的劣勢是耳內鏡下鼓室成形術是單手操作，且耳內鏡下是二維平面視野，與顯微鏡下的三維實體視野相比，缺乏立體感，雖然可以多角度顯示中耳結構，但單個術野小于顯微鏡，且需多曲線處理操作，使對解剖部位的精細定位和毗鄰關系認識的要求遠高于顯微鏡，因此需要手術者具有豐富的耳外科解剖知識和扎實的耳顯微外科基礎，并通過內鏡解剖訓練才能熟悉進行手術操作。其次，耳內鏡下鼓室成形術的另一劣勢是出血污染視野，需要反復擦拭鏡頭，尤其是對于耳道狹窄或者耳道比較彎曲的患者，實際操作更為困難。對于減少術中出血的處理，筆者的經驗是：（1）術中控制患者血壓在90/60mmHg左右；（2）分離外耳道皮瓣前用適量1.0%利多卡因10ml+0.1%腎上腺素10滴混合液于外耳道四壁行局部浸潤麻醉；（3）術中出血較多時，可采用0.1%腎上腺素棉球局部壓迫止血與41℃0.9%氯化鈉溶液沖洗，保證術腔視野清晰；（4）對于非老年患者且無止血藥使用禁忌證者，術前1h適當給予靜脈用止血劑。此外，目前臨床尚無耳內鏡專用手術器械，即便在鏡下能很好地暴露病變，也不一定能徹底地清除病變。因此，筆者建議當病變范圍累及乳突時，尤其是膽脂瘤病變，或者膽固醇肉芽腫導致乳突氣房融合、骨質缺損及中耳炎并發癥的患者，如面神經骨質缺損、迷路瘺管、乙狀竇及腦板骨質缺損等，為確保病變能徹底清除，且需同期行面神經減壓、迷路瘺管修補、乙狀竇及腦板骨質缺損修補時，可以考慮以顯微鏡下手術為主，或可聯合耳內鏡手術。綜上所述，耳內鏡下鼓室成形術具有良好的可行性，療效明確。筆者認為，慢性化膿性中耳炎非急性期、病變輕、無并發癥者，鼓室硬化癥者以及部分經過選擇的中耳膽脂瘤尤其是上鼓室膽脂瘤未累及乳突者均是耳內鏡下鼓室成形術的適應證。耳內鏡下鼓室成形術具有視野廣闊而清晰，手術創傷小、術中出血量少、術后恢復快及聽力改善效果良好、并發癥少等優點。