Ilizarov骨搬移技術治療下肢創傷后嚴重復雜感染長段骨缺損

鐘甫華 張春 郭峭峰 沈立鋒 陸建偉 阮維維 劉亦楊

骨搬移技術是Ilizarov骨牽開延長增高術的創新與發展[1]，主要是為了解決創傷后的骨髓炎、骨缺損用常規方法難以治愈的問題。根據牽開成骨的原理，先將病變骨徹底切除干凈，再在正常骨端截骨后，持續、緩慢地牽開搬運，使缺損骨端逐漸靠攏，進而使骨缺損得以修復，功能得以恢復，而牽開的斷端間也會逐漸礦化成骨[2]。由于骨搬移技術相對簡便，療效顯著，近年來在國內逐漸得到推廣，已成為治療嚴重復雜感染長段骨缺損的常用治療方法之一。本院2010年8月至2017年10月應用Ilizarov骨搬移技術治療下肢創傷后嚴重復雜感染長段骨缺損37例，取得良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者37例，男31例，女6例；年齡12～64（34.59±11.73）歲；股骨搬移 5 例，脛骨搬移 32 例；致傷原因：交通傷25例，重物壓砸傷12例，其中多發傷有10例；開放性損傷31例（其中GustiloⅢB型20例、GustiloⅢC型11例），閉合性損傷6例。病程37～455（210.38±21.32）d。傷口細菌培養陽性26例，其中金黃色葡萄球菌16例。所有患者肢體傷口均為化膿性感染，存在瘺口或竇道。骨缺損長度 6.0～17（8.75±2.64）cm。其中26例軟組織缺損、骨外露，軟組織缺損面積為6.0cm×4.0cm～24.0cm×18.0cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 詳細了解病史傷情，評估全身狀況，術前及術后根據創面分泌物、肉芽、死骨的細菌培養結果靜脈應用敏感抗生素，如為骨髓炎患者術后繼續應用敏感抗生素4～6周，直到連續3次細菌培養陰性為止。完善骨折處的X線、CT、MRI等檢查，評估內、外固定的穩定性、骨缺損的情況，選配合適外固定支架，明確截骨位置。需皮瓣修復創面的患者，還需評估患肢血管情況，制定皮瓣切取位置及大小。全身情況需穩定正常，控制急性感染，無膿性分泌物及壞死組織，可實施骨搬移術。

1.2.2 嚴重軟組織缺損的處理 在前期準備中創面清創是不可忽視的環節，可分次進行。入院后保持開放性創口引流通暢，控制急性感染后，再行病灶清除術，切除竇道及周圍壞死組織，如有內固定松動不穩定可拆除或更換內固定物，咬除殘段硬化壞死骨直至有血運骨質為止（出現辣椒征）。清創徹底后擇期對軟組織缺損進行修復，可以游離植皮的創面行游離皮片植皮。本組有17例骨缺損處軟組織缺損面積＞8cm×8cm，骨外露部分均在骨搬移術前用臨近帶蒂皮瓣覆蓋，更好地保護骨端，改善局部血供，有利于骨端愈合。

1.2.3 骨搬移 本組患者在小腿脛骨近端及股骨遠端安裝半環支架，小腿遠端則應用全環支架。首先在骨缺損的遠近端分別置入4～6枚2.5mmφ固定針，再依次安裝環形固定支架和Ilizarov支架，注意安裝時的肢體力線，最后C型臂X線機透視下確認固定針位置和肢體力線。最后依據術前設計在正常骨段微創低能量截骨，避免使用電動擺鋸，術中盡量保護骨膜[3]，調整外固定克氏針張力。術后1周開始骨搬移，每天1.0mm，分4～6次完成。

1.3 術后管理 術前即向患者介紹該方法的原理，使之能在術后適應、配合。骨搬移必須遵循的原則是：必須控制在每天1.0mm，并且要分4～6次完成，否則會影響骨搬移骨段的礦化與成骨愈合[4]。嚴格規定患者定期拍片復查，及時掌握骨搬移后愈合情況，發現問題及時糾正[5]。創面細菌培養陰性患者術后靜脈應用抗生素1周，并對實施皮瓣手術的患者應用抗血管痙攣、抗凝、鎮痛及局部保溫等對癥治療。術后2周拆線，并鼓勵患肢部分負重。當局部無壓叩痛，X線片示骨段間有連續骨痂生長且截骨處新生骨礦化完全，搬移骨段皮質骨有足夠厚度時，拆除外固定支架，繼續在夾板保護下負重行走1個月。

1.4 評價標準 術后根據Paley骨與功能分級方法評價功能恢復程度，具體功能評定標準包括5個觀察指標：（1）明顯跛行或短縮畸形；（2）鄰近關節僵硬；（3）軟組織營養障礙；（4）肢體疼痛；（5）運動功能障礙。將肢體活動良好，未出現（2）～（5）情況的評定為優；將肢體活動良好，存在（2）～（5）中 1～2 項情況的評定為良；將肢體活動良好，存在（2）～（5）中 3～4 項情況的評定為可；只要存在肢體活動嚴重障礙的無論有（2）～（5）項并發癥，均為差。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示。采用Spearman秩相關分析患者骨缺損長度、帶架時間、骨延長時間與骨愈合時間、功能恢復程度的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

37例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～24（14.82±4.35）個月。股骨搬移患者中，1例因術后3個月依從性差而選擇截肢。脛骨搬移患者中，1例于骨搬移術后2年、骨愈合外固定拆除1年后，出現骨折及局部破潰、皮膚鱗癌變而最終截肢；另1例則于骨搬移術后17個月、骨愈合外固定拆除后7個月，小腿瘢痕組織反復破潰發炎，導致下肢顯著功能不佳，患者拒絕繼續治療而選擇膝下截肢。另有5例術后尚不足1年，骨搬運段礦化已完成，但局部強度不足，繼續行動力化帶架活動。其余29例均取得良好效果，骨延長時間67～177（94.48±26.42）d，骨愈合時間 6～22（13.93±4.50）個月，帶架時間8～26（17.21±4.78）個月。29例患者 Paley評級：優 7 例，良13例，可7例，差2例，優良率為69.0%。Spearman秩相關分析顯示骨缺損長度、帶架時間、骨延長時間與骨愈合時間均呈正相關（r=0.615、0.987和0.515，均P＜0.01），與功能恢復程度均呈負相關（r=-0.519、-0.740和-0.619，均P＜0.01）。典型病例影像學檢查、創面及手術資料見圖1。

圖1 患者，男，42歲。脛腓骨近段開放性骨折伴血管損傷[a：當地醫院急診內固定術后；b：當地醫院術后出現感染、軟組織壞死、骨質及鋼板外露。轉本院后30d內經過3次清創封閉式負壓引流術，創面新鮮；c-d：小腿中段骨缺損達10.0cm，取腓腸肌外側頭肌皮瓣轉位覆蓋創面，拆除內固定、安裝Ilizarov骨搬移外固定架，缺損骨端植入載抗生素（萬古霉素1.0g）硫酸鈣人工骨，脛骨遠端截骨；e：術畢X線片見近端缺損，遠端截骨線；f：骨搬移4個月時，骨缺損端雖接連但有間隙；g：8個月時骨搬移段與遠端之間骨愈合、截骨搬移段骨礦化良好，繼續帶架行走12個月后拆架；h：16個月時X線片顯示骨搬移段與遠端之間骨完全愈合、截骨搬移段骨礦化滿意]

3 討論

嚴重復雜感染長段骨缺損均由高能量損傷引起，傷口感染導致骨髓炎及骨缺損，并伴有不同程度的軟組織缺損，使治療難度加大。并且長段骨缺損重建必須用活骨移植，但由于供區組織有限，而且技術難度較大，即便應用顯微外科技術吻合血管的骨復合組織移植，也會受到諸多限制。因此尋求一種簡便、實用，并避免供區損害、完全不同于現有技術的新方法成為臨床骨科醫師的探求。筆者通過臨床應用體會認為Ilizarov骨搬移技術治療創傷后嚴重復雜感染骨缺損具有以下優勢：（1）不需要增加新的供區損傷；（2）不需要吻合骨移植物血管，降低了手術難度與風險；（3）一般情況下小面積（＜6cm）的軟組織缺損不再需要覆蓋修復；（4）手術技術要求低，在基層醫院也可以推廣應用。

Ilizarov骨搬移技術的原理是正常截骨骨段間逐漸牽開增大的間隙在張應力作用下，使其膜內化骨也逐漸長出新骨，進而使骨缺損得以修復[6]。長期以來的證據表明，牽引骨組織具有3個不同的區域，其中2塊區域由細小的松質骨血管化的骨組織形成，第3塊區域在圖像中具有射線可透性，并且在組織學上表現為縱向排列的纖維組織，具有血管形成不良或無血管的特點[7]。如果再生物的射線照相外觀包含＞8～10mm的中心射線可透區，可能提示牽張速度太快；相反，如果它＜2mm，則提示牽引速度太慢。因此，如果這種縱向排列的纖維組織層在牽引間隙中占優勢，則存在再生不完全的風險，最終增加了不愈合的風險[8-9]。另外，牽拉使骨組織延長再生，壓縮使骨缺損處的軟組織包括局部炎性瘢痕組織在內的一部分組織發生凋亡或轉化，但是部分凋亡組織會根據局部軟組織的功能需要再生修復[10]。因此，臨床上會出現部分軟組織缺損的創面，在骨搬移的修復過程中也逐漸得以生長修復。Ilizarov骨搬移技術也有其存在的問題，最嚴重的就是骨再生不足，導致移除外固定器后在牽引水平發生骨折。骨折和畸形的主要原因是早期外固定器移除，在治療過程中缺乏適當的負荷，從而導致骨質礦化不全。本組37例雖然病例數不多，但幾乎都遇到了諸多的并發癥。例如術后局部感染、創口豁裂、軟組織在接攏處嵌入、骨搬移端礦化愈合停滯，甚至出現局部囊變和骨不愈合或愈合后出現再骨折（2例）等。筆者分析總結認為主要是早期對Ilizarov骨搬移技術的學習、理解不夠，對常規需遵循的細節方面處理不當。所以目前我們仍遵循Ilizarov提出的外固定安裝和骨搬移原則，特別如微創、低能量截骨，每天延長不超過1mm、并分多次實施，外固定安裝要與肢體力線垂直，與關節面保持平行及鋼針角度學等細節至今仍需堅持[11-12]。從機械生物學的角度來看，較差的截骨性能、外固定支架不穩定性和較高的牽張率可能會干擾再生組織的血管生成和血液供應，導致骨誘導延遲。對患肢進行多次手術、大面積瘢痕、骨痂監測不良、相關的血管病變或損傷將造成再生不足的可能。骨搬移與普通創傷的骨折愈合機制有很大不同，骨搬移后新骨生成礦化塑形過程更是有其自身規律。因此參照骨折愈合的臨床標準和影像學表現是不能完全客觀地反映骨搬移后的骨愈合狀況。這便是為何臨床上會出現影像學檢查顯示骨愈合，但拆除外固定后仍然發生新生骨骨折的原因。這種并發癥直接影響著骨搬運的最終療效，因此需要繼續深入的臨床研究與探索，力求總結出客觀可靠的臨床與影像學評估標準，鞏固與提高骨搬移治療骨缺損的療效。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術目前已形成一套完整的治療體系，具有療效確切、創傷小、方法簡單、并發癥少等優點，解決了傳統手術無法解決的很多難題，是目前治療下肢創傷后嚴重復雜感染長段骨缺損、改善患肢長度、挽救肢體并最大限度恢復功能的常用方法，值得臨床普及推廣。