急診啟動急性腦梗死靜脈內(nèi)溶栓治療對開始溶栓平均時間的影響及其安全性分析

遲曉冬 李曉紅

（大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

急性腦梗死臨床致殘率及致死率較高，發(fā)病后迅速造成患者腦細(xì)胞缺血缺氧、壞死而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損[1]。目前國際公認(rèn)首選靜脈內(nèi)溶栓治療，其中到院至給藥時間（Door To Needle Time，DNT）是保障溶栓效果的關(guān)鍵因素。本文就這一觀點加以研究，為急性腦梗死靜脈內(nèi)溶栓治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年7月至2017年12月我院所收治的急性腦梗死且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者70例，隨機(jī)分為實驗組（n=35）與對照組（n=35）。其中，男性46例，女性24例。年齡54～76（61.5±7.3）周歲。發(fā)病至就診時間30～230（146.5±53.2）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1994年中華醫(yī)學(xué)會急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；發(fā)病4.5 h內(nèi)；神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)存在1 h以上/頭MR DWI明確存在急性期梗死灶；腦CT除外顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像改變；患者或家屬知情且同意參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中癥狀提示SAH；開始治療前神經(jīng)系統(tǒng)損傷輕微或癥狀迅速改善；臨床或影像學(xué)評估提示嚴(yán)重腦卒中；腦影像學(xué)提示顱內(nèi)出血；卒中發(fā)作時伴癲癇發(fā)作；目前或過去6個月內(nèi)有顯著的出血疾病；已知出血體質(zhì)；既往顱內(nèi)出血史，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血；過去3個月內(nèi)頭部創(chuàng)傷史/卒中病史，不包括無后遺體征的陳舊腔梗；過去3個月內(nèi)心肌梗死；過去21 d內(nèi)胃腸道或泌尿道出血；過去14 d內(nèi)重大手術(shù)；過去7 d內(nèi)不可壓迫部位的動脈穿刺；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；出血傾向的腫瘤；嚴(yán)重的肝病；嚴(yán)重的糖尿病、嚴(yán)重心、腎功能不全；收縮壓高于185 mm Hg或舒張壓高于110 mm Hg；體檢時有活動性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）的證據(jù)；口服抗凝藥，且INR高于1.5；過去48 h內(nèi)曾接受肝素治療，且APTT異常；血小板計數(shù)低于10萬/mm3；血糖低于50 mg/dL或高于40 mg/dL；對本品成分過敏者；妊娠；患者或家屬充分了解溶栓治療的潛在風(fēng)險和益處后，拒絕溶栓治療。分析對比兩組患者年齡、性別、NIHSS評分等基礎(chǔ)資料，其結(jié)果不具備明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法：對照組采用常規(guī)病房啟動溶栓模式，接診后對患者癥狀實施評估和頭CT、血常規(guī)、血生化（肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白）、凝血像，收入病房后評估血壓情況（若超過180/110 mm Hg，積極降壓），采用NIHSS卒中量表實施評價，給予靜脈內(nèi)溶栓治療[2]：阿替普酶0.9 mg/kg體質(zhì)量（10% 1 min靜推，90% 1 h靜點），溶栓后24 h監(jiān)護(hù)其心率、血壓、脈搏等體征，需用抗凝藥、抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24 h后給予。實驗組實施急診室啟動溶栓模式，患者到達(dá)急診科后，立即對其實施上述評估及溶栓治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄實驗組與對照組患者發(fā)病至就診時間、DNT及住院天數(shù)。觀察患者治療后安全性問題，主要包括顱內(nèi)出血和死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件，兩組發(fā)病至就診時間、住院天數(shù)與DNT數(shù)據(jù)行t檢驗方式，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組治療1日內(nèi)腦出血、7日內(nèi)死亡及3個月內(nèi)病死率行χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死患者時間相關(guān)指標(biāo)比較：實驗組與對照組發(fā)病到就診、住院天數(shù)及DNT指標(biāo)見表1，兩組就診時間與住院天數(shù)無顯著差別（P＞0.05），實驗組DNT短于對照組，二者差異明顯（P＜0.05）。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者治療時間指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者治療時間指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 發(fā)病至就診時間(min) DNT(min) 住院時間(d)實驗組 35 67.85±10.28 98.43±46.06 9.31±3.16對照組 35 72.46±10.34 129.22±54.17 10.44±3.60 t - 1.8705 2.5617 1.3956 P - 0.0657 0.0126 0.1674

2.2 兩種模式溶栓治療安全性比較：實驗組治療1日內(nèi)腦出血3例（8.57%）、對照組治療1日內(nèi)腦出血1例（2.86%），P值0.3030；實驗組治療7日內(nèi)死亡4例（11.43%）、對照組治療7日內(nèi)死亡3例（8.57%），P值0.6903；實驗組治療3個月內(nèi)死亡3例（8.57%）、對照組治療3個月內(nèi)死亡5例（14.29%），P值0.4524。兩組組治療1日內(nèi)腦出血、治療7日內(nèi)死亡及治療3個月內(nèi)死亡無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

當(dāng)前普遍認(rèn)為4.5 h是急性腦梗死患者靜脈溶栓的時間窗，在4.5 h內(nèi)越早實施靜脈溶栓，臨床效果越好，能降低患者的致殘率和病死率[3]。因此，國際部分學(xué)者提出急診啟動靜脈溶栓治療方式，即患者到達(dá)急診室后立即開展相應(yīng)的溶栓準(zhǔn)備及治療工作[4]。但是，部分學(xué)者認(rèn)為急診室內(nèi)設(shè)施不全，且環(huán)境嘈雜、醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度較高，于急診室啟動急性腦梗死靜脈溶栓可能增加風(fēng)險[5]。本研究通過對比病房啟動和急診啟動兩種模式，可見急診啟動模式確實能有效降低急性腦梗死患者DNT，能夠在一定程度上提升臨床治療效果。安全性方面，姜晉靈在研究中發(fā)現(xiàn)，縮短急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至溶栓時間能夠有效改善患者臨床癥狀，同時，患者治療安全性并未受到急診影響，其安全性與常規(guī)病房溶栓組之間差異性較低[6]。其研究成果與本文結(jié)果具有一致性，均表明急診啟動靜脈內(nèi)溶栓不會影響治療安全性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，針對急性腦梗死患者采用急診啟動靜脈溶栓治療方式，患者平均溶栓時間得以縮短，節(jié)約了患者等待時間，其應(yīng)用效果較好，該種模式對患者治療后安全性造成的影響較低，具有臨床推廣應(yīng)用價值。