14例后鞏膜炎的臨床特征分析

傅博 徐麗

后鞏膜炎是一種臨床相對少見的疾病，指發生于鋸齒緣之后的鞏膜炎癥[1]，其經常造成眼底結構和功能的破壞，從而影響患者的視力。其發病率較低，據文獻報道為鞏膜炎的2%～12%[2]。相對于前鞏膜炎，其與全身自身免疫性疾病的關聯較少[2]。因后鞏膜炎常累及視網膜等眼底結構，造成患者視力下降，需要及時準確的治療來預防視覺結構功能的損傷。后鞏膜炎的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，在臨床診治中往往造成漏診或誤診以致貽誤治療。本文通過回顧性分析后鞏膜炎患者的臨床表現及治療方法，探討對該疾病診療的認知。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2018年5月在我院眼科確診為后鞏膜炎14例(18只眼)患者的臨床資料，其中男6例(8只眼)、女8例(10只眼)；年齡25～64歲，平均(42.2±10.3)歲。患者首次發病至就診病程為1 d～9個月。納入研究患者行最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈、眼底檢查、眼部B超、胸部X線檢查、類風濕因子、結核菌素試驗、自身抗體譜、紅細胞沉降率、HLA-B27檢查，必要患者行眼部CT或磁共振（MRI）檢查，排除脈絡膜腫瘤、眼眶腫瘤及感染性鞏膜炎患者。通過患者臨床表現、體征及輔助檢查進行確定診斷。首發癥狀視力下降14例、眼痛11例、眼紅5例、頭痛4例、眼瞼腫脹1例。初診誤診為急性虹膜睫狀體炎患者2例(2只眼)、閉角型青光眼患者2例(3只眼)、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者2例(2只眼)、視神經炎患者1例(1只眼)、脈絡膜黑色素瘤患者1例(1只眼)。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 根據患者的病變特點及檢查結果，后鞏膜炎可分為彌漫型和結節型兩種[3]。本研究中彌漫型后鞏膜炎13例(17只眼)，結節型1例(1只眼)。收集患者的臨床資料，包括患者病例構成、病史、臨床表現、實驗室檢查、初診及治療6個月后BCVA、眼壓、眼B超、眼底彩色照相、光學相干斷層掃描(OCT)、眼球壁厚度、眼底熒光素血管造影(FFA)、治療方法及治療前后最佳矯正視力，比較治療前后各項指標變化。

1.2.2 治療方法 1例結節型后鞏膜炎患者要求于外院行眼球摘除術。彌漫型患者13例接受藥物治療，全身給予口服甲潑尼龍，起始劑量為1 mg/(kg·d)[4]，2周后逐漸減量；對于眼前節體征陽性患者5例，局部加用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼；合并前葡萄膜炎患者2例，局部給予醋酸潑尼松龍滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液；對于雙眼發病的患者4例，口服糖皮質激素的基礎上加用2 mg/(kg·d)環孢霉素免疫抑制劑。單眼患者治療3個月，雙眼發病者給予足量的糖皮質激素治療，堅持長期、遞減的原則，共治療6個月。治療6個月后隨訪，視力提高2行以上視為視力明顯恢復。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，符合正態分布方差齊的計量資料以均數±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具統計學意義。

2 結果

本研究中，男性患者占42.9%，57.1%為女性患者，初診時所有患者均出現不同程度的視力下降，BCVA為光感～0.5。發病時患者中61.1%伴有眼痛，27.8%伴隨眼紅癥狀，22.2%出現頭痛，5.6%發生眼瞼腫脹。單眼發病患者多見(71.4%)，實驗室檢查類風濕因子陽性1例(7.1%)，余各項均陰性。就診時，結膜充血水腫5只眼(27.8%)，前房閃輝3只眼(16.7%)，眼壓(15.02±3.25)mmHg。眼底檢查視盤水腫6只眼(33.3%)，邊界欠清，后極部黃斑區星芒樣滲出1只眼(5.6%)，視網膜/脈絡膜皺褶7只眼(38.9%)(見圖1A)，視網膜脫離7只眼(38.9%)，網膜下結節1只眼(5.6%)，未見環形脈絡膜脫離。FFA檢查顯示，視網膜脫離眼后極部早期可見點狀高熒光，晚期熒光素滲漏。視盤水腫眼見視盤熒光素滲漏，盤緣邊界不清。眼部B超顯示，眼球壁彌漫性增厚16只眼(88.9%)，表現為均勻的強回聲，其后筋膜囊水腫的低回聲區與視神經無回聲區相連，呈典型“T”形征14只眼(77.8%)(見圖2A)。測量視神經周圍2 mm內的后極部球壁厚度為(2.72±0.69)mm。OCT檢查顯示，視盤隆起、水腫6只眼，黃斑區視網膜色素上皮脫離7只眼。

圖1 后鞏膜炎患者治療前后黃斑OCT

圖2 后鞏膜炎患者治療前后眼B超

治療6個月后，1例結節型后鞏膜炎患者已于外院行患眼眼球摘除術，病理報告為肉芽腫性后鞏膜炎。13例彌漫型后鞏膜炎患者治療后，BCVA為0.1～0.8，均有不同程度的提高。前節炎癥消退，眼壓(15.03±2.36)mmHg，發生高眼壓癥2例2只眼。眼底視盤水腫均明顯消退，盤緣邊界清晰。視網膜下液體吸收(見圖1B)，黃斑區星芒狀滲出明顯減輕。后極部眼球壁水腫減退，筋膜囊積液形成的低回聲區減小，“T”征消失(見圖2B)。平均眼球壁厚度達(1.51±0.48)mm，與治療前相比，差異有統計學意義(t=0.032，P＜0.05)。FFA檢查，視盤水腫眼較治療前明顯減輕，盤緣邊界清晰，視盤及后極部視網膜未見異常熒光素滲漏。

3 討論

后鞏膜炎的發病機制尚不完全明確，因其發病部分位于眼球后部，病灶無法通過裂隙燈、前置鏡等檢查設備直接觀察，可累及的眼部組織多樣，致臨床表現復雜多變，在臨床診斷過程中極易誤診。目前國內外研究表明，后鞏膜炎患者多為40歲左右的中年女性，多為單側發病，累及雙眼的幾率為10%～33%[5]。本研究中，女性患者居多，占57.1%，發病年齡25～64歲，平均42.2歲，與國內外其他研究較為吻合。

患者就診的首發癥狀中，視力下降普遍存在，后鞏膜炎累及視網膜等眼底組織時，視力下降，往往是患者就醫的原因。本研究中所有患者均出現的不同程度的視力損害。眼痛是后鞏膜炎的常見表現，是由鞏膜炎癥造成視神經及周圍組織腫脹，牽拉神經所致。但是眼球壓痛、轉動痛不只存在于后鞏膜炎，其他眼病，如視神經炎、虹膜睫狀體炎等也可發生。而有些后鞏膜炎患者從未出現過眼球疼痛。有研究顯示[6]，36%的后鞏膜炎患者缺乏眼痛主訴。這就提示我們，當臨床中遇到眼前段體征陰性，出現無法解釋的眼痛、頭疼，伴隨視力下降的患者時，應警惕后鞏膜炎的可能性。后鞏膜炎累及眼前段時，可出現結膜充血、水腫，眼瞼腫脹等癥狀。近期有研究顯示[7]，有高達55%的后鞏膜炎患者可合并前部葡萄膜炎，遠高于本研究中的14.2%。當累及眼底時，可發生視網膜脫離、視網膜/脈絡膜皺褶、黃斑區星芒樣滲出、脈絡膜脫離等[8]。因此本病易與鞏膜睫狀體炎、葡萄膜炎、閉角型青光眼、視網膜脫離、視神經炎等疾病混淆[9]。結節型后鞏膜炎因表現為結節樣眼底腫物，易誤診為脈絡膜腫瘤、眶內占位等。本研究中，患者首診的誤診率達57.1%。后鞏膜炎的發病與系統性疾病的關系并不十分緊密，有研究發現[10]約20%～30%的后鞏膜炎患者患有風濕類疾病，但無證據表明后鞏膜炎的發病與全身系統性疾病相關。本研究中僅有1例患者類風濕因子檢查呈陽性，其他各項實驗室檢查結果均為陰性。

目前，眼B超檢查仍是臨床診斷后鞏膜炎的主要手段[11]。當后部鞏膜炎癥導致彌漫水腫增厚(≥2 mm)，筋膜囊水腫形成低回聲區，與視神經的無回聲區一起，形成后鞏膜炎特征性的“T”形征。本研究中，77.8%的患眼出現B超“T”征，表明眼B超在后鞏膜炎的診斷仍發揮重要作用。值得我們注意的是，“T”征并不僅存在于后鞏膜炎，在某些眼內炎、葡萄膜炎、眼眶炎癥中也可出現。而部分后鞏膜炎患者無典型“T”征表現，可表現為單獨視盤水腫，要與視神經炎相鑒別。近年來，MRI成為診斷后鞏膜炎的重要手段之一，主要在鑒別結節型后鞏膜炎和脈絡膜腫瘤，當B超檢查均為強回聲的球壁結節時，MRI表現出很高的檢出率和穩定性。

后鞏膜炎的治療方法以藥物為主，全身使用糖皮質激素可迅速緩解和控制病情[12]。本研究中彌漫型后鞏膜炎患者均給予口服糖皮質激素治療，根據患者不同體征局部加用治療藥物，本組中5例合并眼前部炎癥患者加用局部糖皮質激素治療，有葡萄膜炎者加用短效睫狀肌麻痹劑。治療后，彌漫型后鞏膜炎患者的最佳矯正視力均得到不同程度提高，眼紅、眼痛、頭疼等癥狀消退，球壁水腫明顯消退。有2例患者出現高眼壓癥，需要降眼壓治療。對于雙眼發病的患者，應給予足量、長期的糖皮質激素治療，并逐漸減量以預防復發，對無法耐受糖皮質激素治療的患者，可使用免疫抑制劑治療。

后鞏膜炎可造成患者嚴重的視力障礙，需要臨床及時、準確的診斷和治療，緩解患者的病情。鑒于后鞏膜炎臨床上較為少見，本研究存在觀察樣本例數有限，隨訪時間短等不足，還有待于進一步深入研究。