中國健康不平等研究綜述

□王曉麗

健康是人的一項基本權利，公平和平等是醫療衛生領域的重要政策目標。由健康不良或機會不均等而產生的健康不平等不僅會影響個人和家庭的經濟收入，而且會給經濟社會的可持續性發展與和諧穩定帶來負面影響。西方國家很久以前就開始了對健康不平等問題的研究，主要有對健康不平等的的界定，影響因素以及變動趨勢等。國內學者對健康不平等的研究起步較晚，主要集中在對健康不平等的度量和分解方面。我國地域廣闊，不同地區的經濟、社會、歷史、文化存在著巨大的差異，居民健康水平也各不相同。20世紀80年代以來，我國人口老齡化進程加速，各種健康問題接踵而至，老年人的健康成為我國健康問題的一個核心。此外，居民健康水平還受到社會經濟地位的影響。健康不平等與收入不平等一樣，其持續的惡化會損害社會福利。Becke等人的研究表明，1990年以后，世界上由于健康和收入差異導致的社會不平等高過之前任何一個時期，而且兩者加總在一起導致的不平等比單純的收入不平的成都要高的多。因此，關于我國健康不平等狀況的研究具有必要性和緊迫性。

一、健康不平等的定義及其度量

學界對健康不平等的涵義有不同的說法。Blas等人運用了三種方法來描述健康不平等：一是健康劣勢，即為由于人群或者社會之間不同造成的差異；二是健康差距，即個體間的差異；三是健康梯度，即整個人口譜系所導致的健康差異。Wagstaff和Van Doorslaer認為，健康不平等的內涵包括：純粹的健康不平等和社會經濟健康不平等。當前的研究主要集中在健康的社會經濟不平等方面。

在社會經濟健康不平等的研究中，健康的度量是一個重要的問題，關于健康度量指標的討論非常豐富。這些指標大致可以分為三類：客觀指標、主觀指標和綜合指數。

客觀健康指標主要有身體功能狀況和疾病發生率兩方面，包括嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產婦死亡率、傷殘率、慢性病發病率等一些特定疾病的患病率或發病率，以及日常生活活動能力(ADL)、心理健康和抑郁癥狀等，期望壽命也是常用的指標。通過這些指標，把健康狀況分類，進而從不同方面研究健康的影響因素。客觀健康指標較少受到主觀因素和其他社會經濟方面指標的干擾，通常具有較強的穩健性。但客觀健康指標對數據的要求較高，通常比較難獲得。

主觀健康指標主要是指健康自評數據，這一指標在調查中應用非常廣泛。健康自評指標可以避免綜合指標需要主觀決定權重的難題。并且廣泛的研究證明，自評健康數據與死亡率等客觀健康測量指標高度相關，因而可以有效度量健康。雖然與客觀指標相比，健康自評指標存著一定的測量誤差，且主觀的賦值會帶來均值的不穩健。但是由于健康自評指標的易獲得性、綜合性等原因，越來越多的研究者選擇采用這一指標。

然而，單獨的客觀指標或是主觀指標無法做到全面反映研究對象的真實狀態，并且不易估量主客觀指標間的不同比重，所以融合了主、客觀指標的綜合健康指數具有明顯的優越性。最具代表性的有QWB指數，SF-36指數、AQOL指數、HUI指數等。其中由kaplan和Anderson等發展起來的健康質量指數QWB(Quality of Well-Bing)在國內研究中應用較多，它在經濟學、心理學、醫學和公共衛生學等專業知識的基礎上構建，既基于個人健康狀況，也反映了個人對自己健康狀況的主觀評價。

二、健康不平等的影響因素

健康不平等的影響因素始終是學界研究的重要內容，主要包括社會人口特征與社會經濟地位兩方面，特別是社會經濟地位對健康不平等的影響。

性別、年齡與婚姻狀況是學者們主要關注的社會人口特征。研究發現，性別分層對健康不平等具有獨特的影響，通常來說，女性的平均壽命比男性長，但壽命長不等同于健康，自評健康狀況方面，女性評價總是低于男性，健康壽命也不如男性，這被稱為“健康的性別悖論”。這一現象與女性較低的社會經濟地位是高度相關的。健康水平是隨年齡增長而下降的，因此高齡群體由于較差的身體健康狀況具有更突出的健康不平等現象，老年人成為健康不平等的研究的主要對象。此外，也有一些針對兒童健康不平等狀況的研究，顧和軍、劉云平通過研究中國農村兒童的健康不平等發現，收入是貢獻最大的因素，且母親的受教育水平高以及參加工作對兒童的健康具有正面影響。良好的婚姻對健康具有促進作用。還有研究通過綜述及meta分析發現，有伴侶的人與無伴侶的人死亡率風險比為3∶5，與亞洲相比，婚姻在歐洲和北美具有更強的保護作用。還有許多學者將居住模式納入到婚姻有關的研究中。

社會經濟地位被稱為“健康不平等的根本性因素”，社會經濟地位較高的群體的健康水平通常要優于社會經濟地位較低的群體。收入是社會經濟地位的最主要方面，收入不平等與健康狀況之間的相關關系已被廣泛證明：經驗研究表明，收入越不平等的國家，政府健康支出的比例越小，進而會造成衛生保健費用的承擔水平不等和居民健康狀況的差異。Van Doorslaer等人在研究九個OECD國家的健康不平等狀況時發現，這些國家均存在著親富人的健康不平等。國內的相關研究也幾乎都得出了收入是影響健康不平等的最主要因素的結論。受教育程度這一因素通常會在成年后趨向穩定，因為受教育程度會較大地決定人們的職業和收入水平，因此也是影響健康不平等的重要社會經濟因素。教育影響健康不平等的方式有多種，比如通過改變人們的生活方式、應變能力以及價值觀。此外，教育也能夠增進一個人的心智和提升人的賺錢能力等。一項針對中國的調查表明，受教育水平較低的老年人健康狀況較差，整體文化水平較低的區域健康不平等程度更大。另一項對歐洲十六國肺癌死亡率的研究發現，老年人的肺癌死亡率會隨著受教育程度的降低而急劇上升。職業是一個人的社會層次、文化程度、經濟狀況等因素的綜合體現，也是影響健康不平等的重要社會經濟因素。有研究表明一個人的早期職業和職業類型與其晚年健康狀況密切相關。美國的一項關于抑郁水平的研究發現，從事服務業和藍領階層的人與農民、白領相比更易患上抑郁癥；機器操作員、編程員、檢察院以及私營勞動者具有更高的抑郁癥患病風險。一項上海的調查也發現，從事重工業的人其健康損害率最高，而文化教育衛生及黨政機關從業人員的健康損害率都非常低。馬超等人的研究表明，我國居民健康服務利用上存在著嚴重的不平等，這個不平等中有超過一半來源于機會的不平等。

關于社會經濟地位與健康水平之間的關系有兩種理論解釋：健康選擇論與社會因果論。健康選擇論認為，健康狀況是個人社會流動的篩選機制之一，健康狀況好的人更有可能獲得較高的社會經濟地位，進而就產生了不平等。社會因果論則認為，社會結構會限制個體的健康狀況，也就是說一個人在社會結構中所處的位置一定程度上決定了他的健康水平。王甫勤運用“中國綜合社會調查數據(2005)”檢驗了這兩種理論。結果顯示，相對而言社會因果論具有更強的解釋力。

三、健康不平等的差異研究

關于健康不平等的測量方法，學界主要有2種：第一，是Lorenz曲線與Gini系數，第二是集中曲線與集中指數。此外還有極差法、差異指數、不平等斜率指數、相對不平等指數、Ahinson指數、Erreygers指數等。Gini系數的優勢在于能快速簡明地給出不平等的程度。集中曲線和集中指數法比較常用，是從綜合的角度分析因為社會經濟水平不同而導致的健康狀況分布差異。健康的不平等程度與集中指數的絕對值呈正相關。由于集中曲線與集中指數能夠較好的反映整體人群的健康水平，并且對社會經濟狀況的分布較為敏感，所以是一種比較好測量指標。

實證方面的差異研究文獻可以大致分為兩類：時序比較和跨區域比較。

健康不平等的時序比較主要體現在生命歷程視角的引入。生命歷程的研究關注個體一生所經歷的不平等的社會機制，與之相關的解釋主要有兩方面：累積優勢與劣勢效應與年齡中核效應。“累計優勢與劣勢效應”這一概念最初由默頓提出，認為優勢資源會隨時間而積累，不平等分配差距會隨時間而加大。由于累計優勢和累積劣勢的存在，社會底層人士的健康下降的更為迅速，而社會優勢群體的健康優勢會不斷維持甚至繼續擴大。“年齡中和效應”則相反，這一觀點認為隨著人們進入老年階段，生物性衰老對個人健康的影響逐漸增大，而社會經濟因素的影響逐漸減小，因此健康不平等會在老年期呈現縮小或趨同趨勢。關于健康不平等到底是隨年齡增長而變大還是縮小，尚無定論。

健康不平等的跨區域比較有國家、地區與城鄉三個維度。在國家層次上，發達國家居民的健康狀況明顯優于發展中國家，并且發達國家的社會經濟地位對健康不平等的影響更加明顯。即使是在國家內部，不同區域的社會經濟差異對健康的影響也可能是不同的。杜本峰等將我國22個省市進行分地區作為自變量進行回歸后發現，不同地區老年人的健康狀況存在顯著的差異，表現為東部地區人們的健康狀況最好，中部次之，最差的是西部地區。并且從總體上來說，各地區的差異在減小。中國特殊的城鄉二元經濟體制也是導致城鄉居民收入水平、醫療衛生水平和生活環境差異大的一個重要因素，進而導致健康狀況差異也很大。陳東通過分解Erreygers指數發現中國健康不平等的地域差異性主要表現在城鄉差別上。杜本峰等和薛新東等人的研究表明，中國老年人的健康不平等存在顯著的城鄉差異，農村老年人的健康水平明顯不如城鎮老年人，同時農村老年人的健康不平等現象也更加嚴重，表現為一個低水平上的不平等。黃瀟在研究中發現在中國農村，窮人的健康變動始終大于富人，而城市在2000年出現了轉折，窮人的健康變動開始小于富人；總體來說，農村的健康不平等要大于城市。謝堊利用中國健康與營養調查數據發現，我國城鄉健康不平等程度在加深。

城鄉間的巨大健康不平等差異引發了人們對于人口流動的影響探究。從地域角度看，人口流動加劇了城鄉間的健康不平等。健康的選擇效應表明，從農村流向城市的人口往往是健康狀況較好的農民，而返回農村的農民健康水平通常較差。