醫學檢驗專業臨檢血液形態學教學改進的探討

丁紅梅，臧曉陵，趙中建，王榮琥，儲 楚

(江蘇省人民醫院/南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029)

隨著現代科學技術的不斷發展，檢驗儀器的大規模應用快速帶動了檢驗科日常工作的飛速運轉，減少了檢測人員的工作壓力，且為臨床診治提供了可靠的依據[1]。但在這種模式下易忽視形態學檢驗的重要性，而血細胞分析儀內部本身存在一些問題，且受細胞多樣性和復雜性的影響，無法準確識別細胞的具體結構與形態[2]。檢驗人員需血細胞分析儀結果結合人工顯微鏡形態學檢查同時綜合患者的臨床表現才能發出準確的檢驗報告。作者在對形態學檢驗的實習帶教中發現，學生反映此部分內容抽象、乏味，實踐操作較少。對此，提出一些自己的見解體會。

1 形態學教學中存在的問題

1.1五年制檢驗系改為四年制教學 由于教學改革，醫學檢驗專業由五年制改為四年制，但“臨床血液學檢驗”是一門理論和實踐相結合的課程，學習時間的縮短可能會造成學生知識的欠缺。怎樣才能在有限的教學時間內完成要求的教學計劃，同時也能讓學生將所學的理論知識合理地用于實習乃至日后的工作中，值得每名授課教師的思考。

1.2大量儀器的使用 隨著科學技術的高速發展，越來越多的自動化血液分析儀用于臨床，檢測方法不斷更新，在提高了檢測速度的同時也帶來了一些負面現象，很多檢驗科人員過度依賴儀器檢測結果，不重視手工操作，更加忽略了實習學生的形態學帶教。但實際上，顯微鏡形態學檢驗才是診斷的“金標準”。

1.3檢驗專業實習生對形態學的學習重視不夠 在日常檢驗科實習中，許多學生覺得操作儀器才是檢驗科的主要工作，甚至錯誤地認為先進的儀器能徹底取代顯微鏡檢查。有些學生在實習結束后發現自己只會編號、上架這些簡單的樣本前處理工作，進入工作崗位后需重新開始學習。

2 改進措施

2.1引入傳統教學(LBL)結合以問題為基礎的學習(PBL)教學法 目前，高校的教學模式一直以LBL為主。授課教師將教科書中的內容以集體上課的方式灌輸給學生，導致一部分學生對血細胞形態的抽象概念難以理解，只能采用死記硬背的方式學習，學生整合知識、分析問題及運用已學知識解決問題的能力不足，但該方式卻也是學生可快速汲取知識的最高效的方式。PBL不同于LBL教學模式，是以臨床問題作為激發學生學習的動力，從而達到學生掌握及運用知識的目的[3-4]。本校負責授課的教師均是臨床一線經驗豐富的工作人員，可將臨床中遇到的問題帶到課堂上，學生形成學習小組，主動收集相關資料并進行分析討論，最后在課堂上展示其學習成果，對有優秀表現的小組會有相應的榮譽稱號并記錄在學生手冊中，激發了學生的學習興趣。利用二者結合的教學方式，可大大提高學生的學習熱情和效率。

2.2加強規范實驗教學 細胞形態觀察是一種直觀的經驗積累，需大量的實踐技能，所以，實驗教學尤為重要，盡量將理論課時與實驗課時1∶1安排[5]。一張標準的血涂片是準確分析血細胞的首要條件[6]。很多學生在今后的工作崗位可能并沒有配備自動推片機，所以，實驗課也應培養學生的手工制片的能力。實驗課中，帶教教師可依照教學大綱的要求，先對理論知識中有關細胞形態及其結構特征的課程進行復習，之后找出一些形態較為典型的細胞進行講解示教，最后指導學生在顯微鏡下自行對各種細胞進行辨認，并隨時對學生不確定或不認識的細胞進行指導[7]。血涂片的制作和形態學檢驗的能力均體現在實驗考核成績中，只有成績合格后才能參加理論考試，這樣可有效督促學生注重實驗課。因為本院是教學醫院，本專業的學生大多數均在本院實習，所以，實驗課的成績也可作為學生今后進入實習前帶教教師了解其能力的參考，之后根據個人的不同實踐操作能力，因材施教。

2.3提高帶教教師和學生對形態學檢驗的重視 在日常工作中，帶教教師和實習生均存在對形態學重視不足的問題，臨檢工作人員每天面臨大量的臨床標本，越來越倚仗儀器的結果，認為制片染色消耗時間過長，超過了檢測周轉時間(TAT)，與患者溝通麻煩，并不能完全履行復片規則的要求，有時憑自己的經驗發出檢驗報告，容易導致漏、誤診。如1例在外院診斷血小板減少的患者到本院復檢，臨床醫生在診斷欄標注“血小板減少”，送檢血常規，結果顯示血小板減少，報告人員認為與臨床診斷相符，就沒有鏡檢復核。直到患者抽取骨髓檢查，發現血小板并未減少，再復核血常規，發現此例患者是乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性血小板聚集，給患者的身體和經濟均造成了巨大的損失。目前，本院實驗室已配備了多臺全自動推片機，復片率也逐漸升高。實習生今后均會走上自己的工作崗位，實習期間帶教教師應做好優秀的示范，讓其了解形態學檢驗的重要性。

2.4提高實習帶教教師的水平 細胞形態學檢查的經驗性很強，理論教學中只能描述其形態共性的部分，但實際形態表現千差萬別[8]。所以，對實習帶教教師具有很高的要求。本院實驗室對形態學檢驗人員的能力評估有詳細的體系，根據《CNAS-CL02醫學實驗室質量和能力認可準則》對形態學檢查人員需定期進行形態學的比對。本院實驗室為滿足ISO15189評審要求，制訂了本院實驗室比對方案，由人員職能組負責組織安排涉及形態學的檢驗人員，主要是從歷次國家衛生健康委員會室間質評的血液細胞圖片中選取50幅，包括正常與異常病理形態變化細胞，進行血液形態學考核，每半年1次，對符合率低于80%的工作人員進行形態學培訓，重新考核，直至達到要求。經過比對，對工作人員的形態學識別能力提高是很有幫助[9]，同時，也是臨床工作質量的保證。本院實驗室也會定期舉辦檢驗技能大賽，包括手工制作血涂片、細胞形態的識別等，以提高大家的學習熱情。優秀的帶教教師在形態學實習帶教中是至關重要的。

2.5緊密聯系臨床，開展案例討論 由于形態學檢驗與臨床的關系非常密切，學生一定要注重與臨床的溝通，結合患者的臨床表現，具體問題具體分析，以防漏、誤檢。如感染科1例間歇性寒熱發作患者，送檢血常規，其結果表現為血小板較少，血細胞分析儀散點圖上出現異?，F象，對該血液標本進行血涂片復檢，但鏡檢人員僅針對白細胞分類和血小板進行人工復核，并未關注紅細胞的變化，鏡檢與儀器結果相符合，隨即發出報告，因未達到實驗室危急值，所以，也并未與臨床醫生溝通。其實此例患者是有非洲的出行經歷，如若與臨床醫生進行適當溝通，了解患者的臨床表現及其經歷，會高度懷疑其有瘧原蟲感染的可能性，著重觀察血涂片是否有感染的表現，甚至會用厚血膜檢查，可有效避免漏診。在實習帶教中也會定期組織討論會，引入一些典型病例，給出形態學的圖片及相關檢查結果，讓學生自行得到初步判斷并提出依據，教師根據結果給予合理的引導，讓學生在臨床實例中加深對形態學的認識。

2.6改善教學硬件，利用現代化多媒體及網絡教學 顯微鏡是形態學教學中最主要的設備，必須保證其質量，有條件者可購置多人共覽顯微鏡，可有助于提高教學效率。本科室還專門設立了圖書閱覽室，收錄了國內外眾多優秀的檢驗專業雜志、形態學圖譜等，鼓勵學生多加利用。多媒體教學集直觀性、生動性、形象性及可重復性等多種優點于一體,能很好地調動學生的視覺、聽覺器官,提高學生的注意力,有利于學生對血液細胞細胞形態理論知識的深刻記憶和理解[10]。利用網絡教學，讓學生隨時與教師交流互動，同時，也可利用一些關于血液學方面的微信公眾號，如“協和檢驗-張時民”中的細胞形態進行學習[5]。

2.7應用有針對性的PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]循環法并注重考核制度 PDCA是目前較新穎的方式，主要包括4個階段：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)[11]。其對工作流程進行科學管理，使工作質量在不斷循環中得到提高。P：根據不同學生的實際情況制定個性化學習計劃；D：根據既定計劃，關注每個環節，對實習學生進行合理帶教；C：對實習學生進行中期考核，可參照實驗室人員比對的程序，將標準適當降為準確率達60%，對制定的實習教學計劃及實施情況進行檢查；A：對實習教學過程正確的做法加以肯定并持續實施，提出教學中存在的問題，并作為計劃進入下一個循環。對在本科室實習的學生，會根據實習要求，每組制定詳細的考核制度，對未達要求的學生會實施補考核，可有效督促學生的實習。

綜上所述，外周血細胞形態學檢驗是臨床血液學檢驗中不可缺少、不能替代的重要手段，是一些疾病形態學改變與細胞分類計算的“金標準”[12]。在高科技迅速發展的時代，檢驗人員依舊應注重形態學檢驗，提高自身的水平。作為帶教教師，應積極引進PBL教學法、互動式教學模式等新的教學方式，培養學生的學習和實習興趣，提高學生的理論知識及操作能力，為培養滿足醫療需求的、具備良好技能的、高素質優秀醫學檢驗專業畢業生貢獻力量。