協同護理模式在社區慢性病的應用現狀與展望

李艷立 云玉丹 高燕 曹淑萍

【摘要】隨著我國的慢性病日益高發，協同護理干預模式的應用已由醫院擴充到社區的慢性病病人，協同護理模式在國內外社區慢性病病人的應用效果都比較顯著，但我國初級階段的社區衛生服務體系較西方發達國家的還不完整，存在社區醫療機構的自身硬件設施不足、人力資源不足、整體醫護人員素養低、專科護理技能及人才的缺少、協同護理團隊之間缺乏有效溝通、標準的評價體系還不健全等困難和問題。在今后，如何更有效的對協同服務小組的培訓選拔、使專科護士合理的介入等而建立社區協同護理服務體系應對日益嚴重的慢性病等，是值得深入研究的。

【關鍵詞】協同護理;社區;慢性病;應用;綜述

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..02

隨著我國人口老齡化、人們生活水平的提高和方式的轉變，疾病譜發生了變化，慢性病已變成威脅人類健康的主要因素，發病率和死亡率的增加使得慢性病已變成全世界公眾關注的焦點[1]。 據世界衛生組織統計，全球約有5600萬人死于2012，其中約有68%人（3800萬）死于慢性疾病，近些年，中國的慢性病發病率也在迅速上升[2]。中國醫療技術水平不斷提高，對醫療衛生的需求也在不斷增加，目前，住院病人負擔過重，不能完全滿足人們健康管理的需要[3]。社區醫療機構作為基本醫療服務體系和公共衛生的基礎建設，已逐漸變成全球慢性病防治的重要平臺和窗口，社區護理已變成處理慢性病各種問題的最理想途徑[4]。為了使有限的社區醫療資源，為更多的慢性病人提供優質的護理服務，降低醫療費用是非常重要的。這是需要一種隨之相適應的護理干預模式的。而協同護理模式（collaborativecaremodel，CCM）以其獨特的護理內涵和干預特征，在一定程度上解決了醫療費用上升、醫療經費不足和衛生人員缺少的問題，近些年，CCM在國內外護理領域獲得了廣泛的采用[5]。現綜述了CCM在社區慢性病中的應用現狀和發展前景。

1 概 述

1.1 慢性病

慢性病主要是指非傳染性和身體性慢性疾患，包括心臟病、腦血管病（中風）、癌癥、慢性呼吸道疾患和糖尿病，主要特征是長期和不可治療的疾患[6]。由于慢性病人數的增加，醫院的醫療資源承受也愈來愈大，這就決定了慢性病管理的重點將轉移至社區，目前，我國社區慢性病管理尚居于探索階段，因而，建立社區慢性病管理模式將變成慢性病管理的重點[7]。

1.2 協同護理模式（CCM）的內涵

1992年，CCM是由Lott[8]首次提出，CCM 是以 Orem自理理論作為概念框架，特別是在有限的人財條件下，護士作為臨床教育者、支持者和協同者的角色，激發、培養患者和家屬能夠積極主動地參與護理中，鼓勵家屬能夠幫助、監督患者完成疾病的自我護理。2011，加拿大初級衛生保健綱領將CCM概述為兩個或兩個以上的學科，為病人或家庭提供跨學科的專業知識和技能指導，幫助他們解決各種健康問題[9]。

1.3 協同護理模式（CCM）的意義

協同護理模式的應用，特別是多學科協同，通過各專科醫護人員的加入，可以有針對性的對病人和家屬進行全面的專業指導并提高了患者的自護能力，改變了以往的被動護理模式，更加注重了醫護人員、患者、家屬之間的有效溝通和合作協同，以減少及延緩了疾病并發癥的發生發展，生活質量提高，經濟負擔減輕，醫療成本節約，營造了和諧的醫患環境等。

2 協同護理模式（CCM）在國外社區慢性病的應用現狀

CCM在國外慢性病管理的開展主要由專科護士、專科醫生、康復治療師、營養師、家庭護理員、社區護士、藥劑師、全科醫生等組成合作團隊以提供醫療服務，CCM在國外臨床患者中的應用已較為成熟，目前，國外研究者主要研究適合本國初級衛生保健系統的協同護理模型[10]。在西方國家的慢性病管理、初級衛生保健系統和成本效益廣泛推廣并取得了效果[11]。Matzke等[12]為了改善高成本、高風險的慢性病病人的醫療服務，促進健康結局，并提高慢性病病人的疾病管理能力及減少臨床訪問率，選擇了在22所基礎醫療機構中，將符合納入和排除標準的慢性病病人分為對照組和干預組，協同干預組的團隊為病人、社區醫生、護理人員及臨床藥師，進行了一項長達3年的類試驗研究，最終為農村高危慢性病病人提供了有效的協同護理干預模式，該研究表明協同護理模式為改善醫療資源利用、促進慢性病病人健康結局和降低醫療費用提供了一個強有力的醫療護理模式[13]。

3 協同護理模式（CCM）在國內社區慢性病的應用現狀

國內CCM主要集中在醫院的臨床慢性病護理研究，在慢性病管理的應用研究較早，但發展緩慢。近些年，CCM在慢性病管理中的應用較高，并且其研究對象也從臨床病人擴大到社區患者，但存在著局限性，研究的應用效果得到了充分肯定。一些研究者將CCM由醫院擴充到社區，最終顯示社區腦卒中患者照顧者的照顧能力和生活質量在CCM的干預下都明顯提高。還有一些研究者將社區的老年患者及其家庭為研究對象，最終表明整個社區的健康協同護理能力和患者自我護理能力在CCM的干預下有提高。鄧芳等[14]對社區糖尿病病人進行CCM干預，最終提高了疾病的治療效果，同時為病人對社區服務的滿意度提升，提高病人對疾病的認知。另外，研究者[15]對部分社區就診的老年癡呆癥患者家庭照顧者進行CCM干預，認為多學科的協同護理干預能明顯減輕病人的家庭照顧者的負擔。高文宏等[16]對慢性阻塞性肺疾患（COPD）病人利用協同護理模式，使用社區臨床護理路途開展護理干預，病人對疾患的認知有提高，滿意度提升，堅持了治療，加強了自我管理意識，自護能力提高，加重次數和住院天數減少，醫療費用降低，個人和社會的經濟負擔減輕，病人的肺功能和生活質量提高，為社區防治 COPD 提供一種有效的、規范的護理模式。

4 對社區慢性病開展協同護理的思考

雖然協同護理模式在國內社區慢性病病人的研究取得了良好的效果，但我國社區衛生服務仍面臨著許多問題和困難。

4.1 我國慢性病社區服務的不足

雖然慢性病綜合防治和服務已全面貫徹國務院《關于衛生改革與發展的決定》，積極推進了心腦血管病等慢性病綜合防治并提高社區居民的健康水平和生活質量。但基于我國國情，整體的社區衛生服務體系與西方發達國家的相比較，還是有一定的差距，尚在初級階段的中國社區衛生服務體系還不健全，雖社區醫療機構逐漸增多，但是在社區患者的服務質量和水平上并沒有提高，目前，多數社區醫療機構的服務意識不強、能力不足，并不能滿足社區患者的需要，以致病人對社區沒信心，對于投入到社區醫療機構的基礎設施不夠并且配套設備不夠齊全，另外，社區醫療機構沒有優越的工作環境，對專業技能型、復合型人才的吸引力不強，導致專科護理技能人才的缺乏，醫護人員的文化素養普遍較低。

4.2 社區慢性病開展協同護理的漏洞

首先，社區慢性病的病人比較多，病情比較復雜，干預時僅僅社區醫生護士、患者、家屬協同，是不能為患者提供全面、專業、有效的醫療服務的，是需要分工合理的多學科加入，基于目前社區醫療機構現狀，缺少和綜合性醫院合作交流及專家型人才的流動;其次，協同護理干預方案缺乏靈活性、不夠個性化，缺乏結構化的患者管理計劃，以健康教育為主，缺失干預后的定期反饋及修訂目標[10]。最后，國內社區慢性病患者應用協同護理模式的研究中多未提及團員間的溝通機制，團隊之間缺乏有效溝通，導致干預方案難以根據患者的實際情況進行個性化的調整[10]。

5 展 望

由于中國醫療保險制度改革在不斷的深化和完善，并且在我國大力支持社區衛生服務建設下，借鑒西方發達國家健全的社區衛生協同護理服務體系，在今后的研究中，加強對協同護理團隊成員的培訓，選拔協同團隊成員時建立健全多學科協作團隊的考核與評價機制并在社區專科護士的加入下，彌補CCM在應用過程中的不足，使得CCM逐步在社區慢性病患者中推廣，建立社區協同護理服務體系，推進慢性病防、治、管整體融合不斷的發展，來有效應對日益嚴重的慢性病高發等健康問題。

參考文獻

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本文編輯：劉欣悅