袁維真教授治療慢性阻塞性肺疾病醫案一則

程境琳 袁維真

【摘要】慢性阻塞性肺疾病是呼吸科的常見疾病，可分為急性加重期和緩解期兩個階段。其屬于中醫肺脹的范疇。在疾病發展的后期，很多病人都發展為陽虛水泛證。因此，此處記載吾師治療肺脹陽虛水泛證醫案一則。

【關鍵詞】肺脹;陽虛水泛;醫案

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..02

1 病案記載

馮某某，男，90歲，于2018年02月26日因“咳嗽、咳痰5年，氣促伴間斷肢腫1年，加重10天”就診于袁教授門診。當時癥見：咳嗽，咳白粘痰，量少不易咳出，稍動即感喘息、氣促，唇甲中度發紺，全身水腫，腰背部及以下為甚，納眠差，小便量少，大便正常。查體：神清，精神萎軟，舌質暗紅，舌體適中，少苔，脈象滑數。呼吸急促，唇甲中度發紺，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸頻率26次/分，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及哮鳴音，雙上肺可聞及濕羅音，無胸膜摩擦音。考慮為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需住院治療，故將其收治入院。住院期間予積極控制感染、化痰、解痙平喘、舒張支氣管，配合共振排痰促進痰液排出，保持呼吸道通暢，持續吸氧改善肺通氣，間斷擴血管、利尿減輕心臟負荷，糾正心衰，糾正低蛋白血癥等治療后，患者感染得到控制，咳痰喘等癥較前好轉，遂出院。出院后患者精神欠佳，稍動即感喘息氣促，生活質量極差。遂于2018年03月26日再次，就診于袁教授門診。

一診：攙扶行走，精神欠佳，乏力、懶言，稍活動即感喘息、氣促，咳嗽，咳少量白粘痰，心慌、胸悶，肢體浮腫，納可眠差，小便量少，大便可，舌質暗紫有瘀斑，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：肺脹 陽虛水泛。治法：溫陽利水行氣。方藥：淡附片18 g，干姜12 g，茯苓10 g，豬苓10 g，車前草10 g，澤瀉10 g，滑石10 g，香附10 g，桂枝12 g，蒼術10 g，肉桂9 g，白術10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，細辛3 g，麻黃6 g，葶藶子10 g。中藥6付，每天一劑，分三次服。

二診（2018年04月02日）：服用上方后，患者喘促較前稍緩解，偶有咳嗽咯痰，精神欠佳、乏力等稍改善，心慌、胸悶，肢體浮腫緩解不明顯，舌質暗紫有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。處方：在初方基礎上，茯苓變為20 g，豬苓變為20 g，并增加地龍10 g，淡竹葉10 g。6付，水煎服，每日一付。

三診（2018年04月09日）：患者精神尚可，喘促、心慌胸悶、乏力等癥明顯緩解，肢體輕度浮腫，咳嗽，咳白色粘痰，量較前增多，尿量較前增多，納眠尚可，舌質暗紫，瘀斑減輕，舌體胖大，苔薄白，脈弦滑。處方：在上次處方基礎上，加苦杏仁12 g，法半夏15，化橘紅10 g。6劑，水煎服。

2 討 論

肺脹是各種肺系疾病反復發作而成，是一個漫長的發展過程。不單單涉及肺，與脾、腎也有密切關系，尤其后期會影響到心。需要我們運用整體觀念去認識這一疾病。中醫學上認為，“肺開竅于鼻，外合皮毛”。外邪入侵人體，大多從口鼻而入，首犯肺衛，肺失宣降，發為咳喘，日久則虛。虛則衛外不固，易反復感受外邪，誘發肺脹反復發作。從五行相生相克上講，肺屬金，脾屬土，土能生金，肺為脾之子，子病及母，脾失健運，則肺脾兩虛;肺是氣之主，腎是氣之根，金水相生，肺傷及腎，肺腎氣衰，肺不主氣，腎不納氣，表現為氣短難續、呼多吸少、動則尤甚等辯證要點。《素問·靈蘭密典篇》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉”。治節者，可助心行血，肺與心脈相通，肺氣虛弱，無力行血，血行瘀滯不通，可見心慌胸悶、舌質暗紫有瘀斑。該病后期證候復雜多變，一證多兼有其他證候。辯證時，四診合參，尤其要注意分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾。根據“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，采取適當的治療方法。

該患者是一老年男性，有長期咳嗽、咳痰、喘促等病史，病久則虛，可見肺脾腎三臟虛損。臟腑虛弱，痰瘀阻結氣道，肺氣壅滯不通，肺部脹滿，從而形成肺脹。臨床上多為虛實夾雜之證，其病癥錯綜復雜，既有痰濁、水飲、氣阻、血瘀等有形實邪，又涉及肺脾腎等多臟腑虛損。肺脹陽虛水泛證是屬于肺脹病的末期的一個證候，以喘促、動則尤甚、乏力、雙下肢水腫為特征。脾主運化水谷，腎主水，脾腎虛弱，陰盛陽虛，氣不化津，水液代謝紊亂，生痰化飲成水，水飲迫肺凌心則咳喘、心慌胸悶，水飲泛溢四肢則水腫尿少。由此可見該患者病癥現階段以陽虛水泛為主要矛盾。治法當以溫陽利水為主。因此初診時袁教授使用大劑量的淡附片、干姜、肉桂、桂枝等溫陽藥，以及茯苓、豬苓、車前草、澤瀉、滑石、蒼術等利水藥，葶藶子即能瀉肺平喘，又能利水消腫;氣能行津行血，故加香附行氣以增強利水化痰之效，佐以蜜紫菀、款冬花化痰止咳。二診時鑒于患者肢體浮腫未見明顯緩解，故加重了利水藥用量，增強利水之效。三診時患者諸癥均較前明顯緩解，而痰量較前增多，考慮為壅塞肺臟之邪逐漸排除，故加予化痰藥促進痰液排出。經過多次治療后，患者癥狀得到了很大緩解，生活質量亦教初診時有了明顯改善。而肺脹屬于反復發作性疾病，陽虛水泛證亦然。因此，袁教授在治療的過程中特別重視患者的尿量及肢體浮腫情況，并叮囑患者及家屬在之后的生活中特別關注這些情況，并強調及時就醫的重要性。在肺脹的治療上，我們不能忽視的西醫治療的重要性，亦不能否定中醫治療的作用，唯有中西醫結合治療才能達到最佳的治療效果。

在中醫治療上，袁教授特別強調辯證施治的重要性，證是代表著疾病在變化過程中某一階段病理變化的本質。唯有辯證施治，才符合中醫治病求本這一大的治療原則。然其本質有時僅僅為一個方面，有時又包含多個方面，讓疾病顯得復雜難治。在此時，就體現出了主次的重要性，先抓主要問題，類似剝洋蔥的方法，逐層逐層的解決問題，這是一個循序漸進的過程，這樣在復雜的問題也會變得越來越簡單可行。

參考文獻

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本文編輯：趙小龍