名中醫于凱成教授治療CHF合并利尿劑抵抗醫案二則

劉宇 鄭大為 韋倩

【摘要】慢性心力衰竭作為諸多心血管疾病的終末演變，已成為醫學界解決的重大難題，而隨著人口老齡化，其發病率以及死亡率呈逐年上升趨勢。慢性心力衰竭是由于心肌病變，血流動力學負荷過重，感染等因素引起的心肌損害，造成心臟結構及功能改變，西醫常規治療以利尿、強心、擴血管為主，利尿劑能改善機體水鈉儲留，然而慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的現象較為常見，于凱成教授總結各醫家經典，并結合個人臨床經驗，認為利尿劑抵抗就其中醫而言，其病因病機乃心腎陰陽俱虛（以陽虛為主），標可夾雜氣滯，血瘀，痰濁，自擬“心水消”以改善利尿劑抵抗現象，以供經驗分享。

【關鍵詞】利尿劑抵抗;名醫經驗;于凱成

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..02

“慢性心力衰竭”（Chronic Cardiac Failure，簡稱CHF）[1]是現代醫學提出的詞匯，在古代文獻中未有提及，現代醫家認為應屬于中醫“心衰”范疇。對“心衰”一詞，古代文獻中的記載主要集中出現在《脈經》，《備急千金要方-心臟門》，《圣濟總錄-心臟門》三部著作，與其類似的中醫病名有痰飲、水飲、水腫、喘證等。“利尿劑抵抗”是長期應用利尿劑后造成機體對利尿劑不敏感的一種狀態，古代無相對應中醫病名。眾所周知，CHF的治療利尿劑是基礎，但是CHF晚期合并利尿劑抵抗的患者不占少數，恰因為利尿劑的失效而導致患者反復住院，針對這一類患者，于凱成教授總結各醫家論點并結合個人多年臨床經驗，從病因病機上深入研究，認為心力衰竭日久出現心腎不交，腎臟陰陽俱虛，腎臟失司而致水液內停，其病因病機與行為、飲食、情志因素、水氣內停、血瘀均有關，屬本虛標實之證，本為心腎陰陽俱虛（以陽虛為主），標可雜加血瘀、痰濁、氣滯。于老自擬“心水消”方養陰固腎、溫陽利水，針對CHF患者晚期合并利尿劑抵抗性少尿療效頗佳，現總結醫案兩則以分享臨床經驗。

1 醫案一

王某，男，73歲。冠心病病史30余年。近10余天來出現胸悶、氣短，西醫常規治療無效，故尋求中醫藥治療。現自覺胸悶，喘促，不能平臥，心悸，氣短，活動后則喘促、氣短加重明顯。后背冰冷不溫，小便少，一晝夜200 mL，大便秘結1周1行，雙下凹陷性肢水腫按之沒指。舌質紫暗有瘀點瘀斑，舌苔白厚膩，脈沉。查體口唇顏面紫紺，觸診肝大位于右鎖骨中線5 cm，質地硬。心率113次/分。診斷為心衰病（冠心病，心衰二度），辨證屬心陽虛衰，水飲凌心，血脈瘀阻。治當益氣溫陽，化瘀利水。處方：黃芪30 g，生曬參15 g（另煎兌服），炙桑皮15 g，葶藶子20 g（包煎），麥冬30 g，制附子15 g（先煎），白術25 g，赤芍15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，白茅根50 g，紅花20 g，丹參20 g，當歸30 g，懷膝20 g，豬苓25 g，益母草30 g，大黃10 g，郁李仁15 g，大棗10枚。水煎服，日1劑，早晚分服，14劑。二診：喘促，氣短，心悸明顯減輕，夜間可平臥，大便通暢2日1行，一晝夜尿量1200 mL。舌質紫有瘀點，苔白，脈沉。上方去大黃，加車前子20 g（包煎）。水煎服，日1劑，早晚分服，21劑。三診：水腫明顯減輕，心悸氣短進一步好轉，晝夜尿量1700 mL。上方繼服21劑。前后服藥共54劑，喘促、氣短等諸癥消失，停藥后以溫陽益心飲加味制散劑鞏固調理，隨訪1年未復發。

2 醫案二

李某，女，50歲。胸悶氣短，唇甲紫紺，周身水腫，雙下肢腫尤甚3年，加重半年。現患者精神萎靡不振，少氣懶言，心悸，胸悶，氣短反復發作，動則尤甚，漸行漸重，現周身水腫，雙下肢尤甚，全身畏寒喜暖，腰以下為甚，寐差，納少，小便量少，全天尿量300 mL左右，大便尚可。1996年患風心病，2005年肺心病，糖尿病，右心衰癥狀出現，2009年發生全心衰，至今間斷住院和門診治療，長期間斷口服華法林，魯南欣康、雙克、螺內酯、西地蘭等擴冠改善心臟供血藥物。舌質偏暗，舌淡紅少苔，根部稍膩，脈沉細無力。口唇，面頰，甲床紫紺。診為心衰病，辨證屬心腎陽氣虛衰，水飲凌心，治當益氣溫陽，行氣活血利水，兼養陰安神定悸。方藥：黃芪30 g，生曬參15 g（另煎兌服），炙桑皮15 g，葶藶子20 g（包煎），麥冬30 g，檀香10 g，茯苓30 g，五味子10 g，澤瀉30 g，丹參15 g，炒白術30 g，木瓜30 g，大腹皮30 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），高良姜10 g，炙黃芪80 g，炙甘草15 g，龍眼肉10 g，車前子30 g（包煎），絲瓜絡10 g，降香5 g。水煎服，日1劑，早晚分服，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服，7劑。二診：下肢水腫明顯消退，胸悶，心悸等諸癥亦明顯緩解，精神爽快，語聲有力，仍有未寒，納食增加，小便量增加。脈象較前有力。處方：上方去絲瓜絡，加枸杞子15 g。水煎服，日1劑，早晚分服，5劑。患者服藥后病情穩定，隨訪1年，心悸胸悶氣短等癥發作少見，水腫消退，小便量可，畏寒癥狀也得到緩解。

3 按 語

于老從業58年，特別看重對中醫經典著作的學習，尤其崇尚《黃帝內經》，經常說的一句諺語“人生乃一小天地”就源于《黃帝內經》，意思是人體為一有機整體，每個器官都有其各自的屬性及功能，各司其職，但又密不可分，相輔相成，相互制約，共同運作完成基本的生命活動。故于老提出“心病五臟相關論”，即心臟一器官功能失調，并不只由本身引起，亦可以為其他臟腑功能失調所致。患者脾陽虛衰，陽虛則生內寒，寒則凝泣，失于溫煦，故出現“心悸，氣短，后背冰冷不溫”，“精神萎靡不振，少氣懶言”;腎陽虛衰，故出現“全身畏寒喜暖，腰以下為甚”;心主火在上，腎主水在下，心火下潛溫煦腎陽，使腎水不寒，腎水上濟于心，使心火不亢，各司其命。患者心陽虛衰不能制約腎水，故出現“喘促，不能臥，水腫，尿少”。法當益氣溫陽，化瘀利水。方中黃芪補氣行氣，溫中健脾，助氣行血，氣血通暢則瘀、水自行。現代研究表明[2]，黃芪具有類似洋地黃類的強心作用，增強心肌收縮力，增加心臟排血量，在缺氧狀態下對心肌起到保護作用，同時還有提高免疫力的作用;生曬參味甘，大補元氣，可對患者后背冰冷不溫，畏寒喜暖，活動后氣短進行改善;炙桑皮主要作用為瀉肺平喘，利水消腫，與葶藶子通用增強利尿效果，同時葶藶子還具有抗血小板聚集的作用;《本草分經》中稱麥冬：“潤肺清心、瀉熱生津、化痰止嘔、治嗽行水”。在利水同時滋養腎陰;方中五味藥相互配合，行氣不傷氣，利水不傷陰，應用臨床起到了較好療效。腎為后天之本，五臟陰陽之根，腎藏精，心藏血，精血相互化生，心腎交相呼應，慢性心力衰竭病程較長，到后期易耗傷腎陰，腎虛則心腎俱虛。故于老用藥后期多應用補腎藥以調理機體陰陽平衡，如枸杞子，五味子，杜仲，牛膝等。即“多一份腎陽，便多一分生機。”現代藥理表明補腎滋陰藥具有降低尿中兒茶酚胺釋放，改善心臟微循環障礙的作用，并能提高機體免疫力，對疾病遠期預后具有較好療效。

參考文獻

[1] 陳少軍，張 寧，孫久林，陳嘉興.瀉肺利水法治療慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的臨床研究[J].北京中醫藥，2016，35（07）：653-655+659.

[2] 蘇敬澤.黃芪組分對肥厚心肌能量代謝的干預作用及機制研究[D].北京中醫藥大學，2008.

本文編輯：趙小龍