有創顱內壓監測在大量基底節區腦出血中的臨床意義

陳茂剛 董成龍 于文素 朱素文 王震 黃娜 朱向軍

【摘要】目的 探討有創顱內壓監測在大量基底節區高血壓腦出血微創術后的臨床應用價值。方法 選取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底節區高血壓腦出血行孫樹杰定向置管顱內血腫清除術的患者84例作為研究對象。采用成組設計方法將其隨機分為對照組和顱內壓監測組（監測組），各42例。對照組僅給予常規監護，監測組在對照組基礎上給予有創顱內壓監測，比較兩組患者的治療效果。結果 監測組治療3個月后的總有效率為64.3%，顯著高于對照組的35.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 有創顱內壓監測能夠提高腦出血微創術后的療效，并能減少甘露醇用量，同時降低顱內再出血、腎功能不全、水電解質紊亂并發癥發癥的發生率，值得在臨床中推廣和應用。

【關鍵詞】顱內壓;監測;腦出血;基底節

【中圖分類號】R651.12 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..02

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病，其發病率逐年增高，多發于50歲以上伴有高血壓病的中老年人，主要病因是高血壓伴發的小動脈病變[1]。其中最常見的部位是基底節區，約占HICH的60%[2]，特別是大量基底節區腦出血，病情危重，有極高的致殘率和死亡率，是治療的熱點和難點[3-4]。目前顱內壓監測廣泛應用于重癥顱腦創傷的治療中，已成為國內外專家的共識[5-6]，但在高血壓腦出血中相關研究較少。我院對大量基底節區高血壓腦出血患者在常規給予孫樹杰定向置管顱內血腫清除術的基礎上，行腦室內置管監測顱內壓，精確指導顱內壓的調節和管理，取得很好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年10月我院收治的大量基底節區高血壓腦出血行孫樹杰定向置管顱內血腫清除術的患者84例作為研究對象。采用成組設計方法將其隨機分為對照組和顱內壓監測組（監測組），各42例。其中，對照組男26例，女16例，年齡45～80歲，平均（61.4±9.5）歲，入院時GCS評分平均（6.7±1.1）分，入院時均行頭顱CT掃描，出血量按多田氏公式計算[7]，為50～120 mL，平均（55.3±10.4）mL，合并冠心病6例，糖尿病8例，出血破入腦室者15例;監測組男28例，女14例，年齡45～80歲，平均（63.2±8.6）歲，入院時GCS評分平均（6.5±1.5）分，出血量為50～120 mL，平均（58.3±10.9）mL，合并冠心病5例，糖尿病10例，出血破入腦室者16例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對照組患者術后僅給予多系統綜合監護，并根據患意識水平、瞳孔變化、CT檢查環池改變及中線偏移情況經驗性的給予脫水藥物。如病情繼續加重則考慮行去骨瓣減壓術。

監測組在對照組常規監護的基礎上，給予有創顱內壓監測，方法如下：采用卡米諾多參數顱內壓監測儀（CAMINO SPM-1，Integra，USA），實施持續顱內壓監測及相應治療。在進行立體定向軟通道顱內血腫清除術的同時行對側腦室前角穿刺置入導管探頭，術后續監測7天。在有創顱內壓監測的指導下精確調節顱內壓的管理，主要目標值為：顱內壓（Intracranial pressure，ICP）<20 mmHg，腦灌注壓（Cerebral，perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg[9]。

方法：（1）ICP<20 mmHg時，密切觀察，床頭抬高300，輕度鎮靜，并間斷釋放腦脊液，可暫時不需要降顱內壓處理。（2）ICP在20～40 mmHg時，給予滲透性治療，首選20%甘露醇，同時輔以托拉塞米、甘油果糖、人血白蛋白或者高滲鹽水。（3）ICP>40 mmHg時，頭顱CT提示腦水腫嚴重，腦室狹小，環池閉塞，給予脫水劑和釋放腦脊液治療無效時，進行去骨瓣減壓術。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗;計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效的比較

監測組3月后的GOS評分：1分1例（2.4%），2分5例（11.9%），3分9例（21.4%），4分16例（38.0%），5分11例（26.2%）。對照組3月后的GOS評分：1分3例（7.1%），2分9例（21.4%），3分15例（35.7%），4分8例（19.0%），5分7例（16.7%），（Z=-2.327，P=0.020）。監測組GOS評分平均秩次顯著高于對照組;監測組治療總有效率為64.3%，對照組為35.7% （x2=6.857，P=0.009），兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者甘露醇使用及需轉去骨瓣減壓手術的比較

監測組使用甘露醇（6.2±1.5）d，劑量為（350.6±35.5）g;對照組使用甘露醇（10.2±2.2）d，劑量為（960.5±88.4）g。結果顯示，術后監測組甘露醇使用時間低于對照組（t=9.736，P<0.001）及監測組甘露醇使用劑量低于對照組（t=41.49，P<0.001），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討 論

本研究發現有創顱內壓監測在大量基底節腦出血微創手術患者中，能夠精確指導顱內壓的管理，減少并發癥，有效改善其預后。

（1）有創顱內壓監測能夠幫助醫務人員判斷患者的預后，大量臨床研究提示顱內壓的持續升高是致命性的，常提示患者預后不良。

（2）ICP的增高提前于患者生命體征和意識程度的變化，通過有創顱內壓監測，醫務人員可隨時了解ICP的波動情況，提示及時行頭顱CT掃描，早期發現病情變化，給予相應的干預措施和調整治療方案，以免引起繼發性的顱腦損傷，并有效的防治腦疝，減少去骨瓣減壓手術率。本研究中觀察者有4例患者出現ICP頑固性增加，均超過40 mmHg，復查頭顱CT示顱內再出血，與患者家屬溝通后立即行血腫清除并去骨瓣減壓術，取得相對良好的療效。而對照組患者主要是觀察意識和生命體征的變化，治療措施滯后，容易貽誤手術時機，療效差。本研究中監測組治療3個月后總有效率為64.3%，對照組為35.7%，差異具有統計學意義，說明對重癥HICH患者微創術后行ICP監測可顯著提高治療效果，改善近期預后。

（3）通過ICP實時監測，一旦發現ICP增高，可調整引流管高度，并通過緩慢釋放腦脊液，調整顱內壓達到正常范圍內，操作方便且效果顯著。在腦疝發生時，緩慢釋放少量腦脊液，常可以使顱內壓迅速下降，挽救腦疝危象，為后續的搶救治療贏得寶貴時間。

（4）根據ICP的監測情況，精確指導脫水劑的使用。結合頭顱CT檢查，腦腫脹不明顯，腦室不小，腦脊液代償儲備足夠，應該以釋放腦脊液作為調控ICP的主要手段，考慮減少乃至停用脫水劑;如果腦腫脹明顯，腦室狹小，腦脊液代償儲備不足，應增加脫水劑的頻率和劑量，不宜輕易釋放腦脊液，以盡可能保證足夠的腦脊液代償儲備;如腦室嚴重狹小，甚至閉塞，腦脊液代償儲備缺乏，腦腫脹嚴重，大量脫水劑使用仍不能控制ICP升高，可以考慮去骨瓣減壓術。這樣大大減少了甘露醇、托拉塞米等藥物的使用，有利于維持水電解質平衡，并減少甘露醇導致的腎功能損害發生。本次研究中，監測組患者甘露醇使用時間及劑量均少于對照組，且電解質代謝紊亂、腎功能損害并發癥得到了有效控制。

（5）據顱內壓的監測情況，指導其他控制顱內壓措施的應用。如腦室嚴重狹小，甚至閉塞，腦脊液代償儲備缺乏;腦腫脹嚴重;大量脫水劑使用仍不能控制顱內壓升高，可以考慮去骨瓣減壓術。

（6）判斷灌注壓和腦血流量：腦血流量大小取決于腦灌注壓，腦灌注壓（CCP）=平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP），有創ICP監測，可以及時了解腦灌注壓情況，通過顱內壓和血壓的調整，保證理想的腦灌注壓水平（50～70 mmHg）。

這樣既保證了充分的腦灌注，減少了出血灶周圍腦細胞因缺血缺氧而導致進一步損傷，又避免了CCP過高而引起再出血。本研究中，監測組患者術后僅有4例發生再出血，而對照組有12例，且因缺乏ICP監測，導致低灌注，1例患者出現了大面積腦梗死。

（7）手術中出現活動性出血，監測組患者術中、術后可在ICP監測下使用腎上腺素生理鹽水（1 mg腎上腺素+500 mL生理鹽水），利用雙通道持續對流沖洗血腫腔，有效的止血，減少了血腫的擴大。

參考文獻

[1] 陳紅偉，吳茂春，張 毅，等.CT定向軟通道技術治療基底核區高血壓腦出血的近期病死率及預后研究[J].中國全科醫學，2012，15（8）：876-878.

[2] 楊期東，周艷宏，王文志，等.中國3個城市社區人群腦卒中死亡及其類型分布特征[J].中華老年心腦血管病雜志，2003，5（1）：39-42.

[3] THANVI B R，SPRIGG N，MUNSHI S K.Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Int J Clin Pract，2012，66（6）：556-564.

本文編輯：劉欣悅