脊柱脊髓手術術前、術中、術后監測體感誘發電位變化的意義

沈 強，朱 玲，白 雪，于紹斌，劉鳳欣

脊柱脊髓疾病在臨床上較為常見，具有較高的發病率。近年來，隨著人們生活方式的改變，脊柱脊髓疾病的發病率與日俱增。手術治療是脊柱脊髓疾病治療的主要方式，但是手術風險大，以脊柱矯形手術造成的醫源性神經損傷后果尤為嚴重。大宗病例研究報道顯示，脊柱側凸畸形矯形術的神經系統并發癥發生率為0.25%～3.2%，而后凸畸形及神經源性脊柱畸形矯形術的神經系統并發癥發生率為0%～17%[1]。醫源性癱瘓已成為脊柱脊髓手術醫療糾紛的常見原因之一。體感誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)是直接反映脊髓與外周神經傳導功能的電生理檢查，可為臨床醫師提供患者術前脊髓與外周神經傳導功能、術中神經傳導功能變化、術后神經功能恢復程度等客觀依據[2]。研究表明，脊柱脊髓手術圍術期，實施多模式電生理檢查及監測，對手術效果的提升及患者預后具有積極的意義[3,4]，對術后神經功能的恢復仍舊需進一步分析研究。本研究綜合分析術前、術中、術后SEP時限及波幅的改變，評估與分析脊柱脊髓手術患者的神經功能狀態與影響因素，旨在為臨床醫師提供安全手術的保障。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年6-12月就診于河北醫科大學第三醫院脊柱骨科、小兒骨科及神經外科行脊柱側彎手術和椎管占位切除手術的50例患者。其中男26例，女24例；年齡8～75歲，平均(51.64±2.58)歲。本課題已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 儀器 術中神經電生理監測儀器為美國尼高力Endeaver CR IOM16 通道神經電生理監測儀用體感誘發電位、運動誘發電位及自由肌電聯合監測系統；門診體感誘發電位儀器為美國尼高力Endeaver CR IOM8通道神經電生理監測儀。

1.3 方法 參考國際腦電圖學會制定的10-20系統安置電極，上肢SEP記錄電極置于頭皮腦電C3’和C4’位置(分別位于標準電極點C3和C4后2 cm左右)，參考電極放置于Fz點，地線置于肩部。下肢SEP記錄電極為Cz’(Cz后2 cm左右)，參考電極置于Fz，地線置于肩部。刺激電極在內踝處脛后神經，刺激強度為20～40 mA，刺激頻率為2.1～4.7 Hz，疊加次數為50～200次，觀察P37波的潛伏期、波幅及波形分化情況。分別記錄入選50例樣本術前、術中及術后左下肢、右下肢SEP潛伏期(ms)及波幅(μV)。

2 結 果

術中左下肢、右下肢SEP潛伏期均較術前延長，差異有統計學意義(P<0.05)；左下肢、右下肢波幅術中與術前差異無統計學意義(P>0.05)。術后潛伏期左下肢、右下肢均短于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；波幅左下肢、右下肢均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 體感誘發電位術前、術中及術后的波幅和潛伏期的變化

時間術前術中術后潛伏期(ms) 左下肢36.52±12.3140.47±13.32①30.97±9.24① 右下肢40.35±15.7445.36±18.49①36.32±13.43①波幅(μV) 左下肢2.13±0.242.14±0.262.51±0.32① 右下肢2.32±0.382.35±0.402.89±0.46①

3 討 論

臨床脊柱脊髓疾病一直以來都受到社會的廣泛關注，作為一種常見病和多發病，其手術治療的水平和質量，直接影響患者功能的恢復。從臨床脊柱脊髓疾病的手術治療來看，面臨的最為棘手的問題當屬神經系統并發癥問題[5]，如何控制好神經系統的并發癥，成為脊柱外科矯形術或神經外科脊髓手術突破重點。現代研究表明，脊柱外科矯形術或神經外科脊髓手術中，加強對神經功能狀態的監測，可以動態地掌握患者情況，同時還能夠為神經功能的評判和檢查提供依據，進而促進手術的順利開展[6]。肌電圖與誘發電位分別反映了周圍神經與脊髓感覺、運動的功能狀態，SEP主要監測的是脊髓側后索上行感覺傳導通路的功能完整性[7]。

目前，針對神經功能的評判與檢查，EMG、SEP與MEP的應用最為廣泛，其效果已得到國際的共識，在脊柱畸形矯形術中使用SEP、MEP及自由肌電聯合監測方法能夠有效實現對完整神經功能的監測[8,9]。因SEP波形較容易獲得并且操作痛苦小，患者能接受，故本研究僅重點觀察脊柱脊髓手術術前、術中和術后SEP的變化并進行分析。相較于一般臨床檢查或者常規輔助檢查手段，SEP的監測有著無可比擬的優勢，集中表現在術前、術中和術后各階段：(1)術前SEP的應用，使得手術醫師對術中監測可能遇到的情況和術后大致恢復程度做到心中有數。(2)術中，通過多模式神經電生理聯合監測方式，能夠根據神經系統各種電生理信號的實時改變，客觀、有效地監測神經系統功能的完整性，及時發現導致神經損傷的原因并予以糾正。應用SEP電生理技術綜合判定術中神經系統的功能狀態，通過對波幅變化情況的密切觀察，及時、準確地判斷術中脊髓神經功能損害，對患者的神經功能起到關鍵的保護作用[10]。SEP在術中出現潛伏期延長或波幅降低，電生理醫師應及時提醒術者并快速查找原因如：手術過程中壓迫神經、神經短暫缺血、患者低血壓、麻醉時間過長等，并通過SEP波形的恢復來判斷影響因素是否祛除，為進一步操作提供客觀的理論依據。借助SEP監測實施脊柱脊髓手術，能夠提高脊柱脊髓手術的質量，更有利于手術的成功，進而為后續的健康恢復奠定基礎。(3)術后，復查SEP，將其結果與術前檢查結果進行比較，可以了解神經功能恢復程度，進而推斷哪種情況下術后神經功能恢復效果最好，從而為脊柱脊髓手術患者選擇最佳手術時機提供有價值的幫助[11]。

本研究顯示，術后6個月體感誘發電位P37潛伏期與術前相比不同程度提前，波幅與術前相比有不同程度提高，說明了多數脊柱脊髓手術患者術后神經功能有不同程度緩解及恢復。需要注意的是，盡管全面電生理監測技術近年來得到了飛速的發展，但是作為一種新型的診療技術，在國內還不夠成熟，如預警值標準尚未統一[12]、電生理監測醫師的水平等還存在較大的改進和提升空間等[13]。

綜上所述，脊柱脊髓疾病患者手術過程中，術前、術中和術后的體感誘發電位變化可以反映患者神經功能狀態，加強神經電生理監測，能夠幫助術者了解患者術前神經功能受損情況、充分做好術前準備，避免手術過程中的醫源性神經損傷，提供患者術后康復的客觀依據，提升手術的安全性。