血漿D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ和血清超敏C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測診斷產(chǎn)婦深靜脈血栓的價(jià)值

薛曉玉，薛玉霞，何 江

靜脈血栓栓塞，也稱血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)，歐洲、美國每年有30萬～50萬人因患此病死亡。在美國因VTE死亡人數(shù)占總死亡數(shù)的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是臨床上常見的一種VTE，其發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，并可能造成致死性肺栓塞等，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，DVT危險(xiǎn)因素包括先天性心臟病、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、高血脂、肥胖癥等[3]。大量臨床數(shù)據(jù)表明，骨折、外傷、糖尿病、高血壓、剖宮產(chǎn)、盆腔術(shù)、腫瘤、痔瘡術(shù)、產(chǎn)后長期臥床及長期昏迷等均可引起DVT[4，5]。本研究通過對產(chǎn)婦血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)及血清C反應(yīng)蛋白(serum hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)三項(xiàng)指標(biāo)的檢測，探討各指標(biāo)在DVT診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值并分析其相關(guān)性，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-01至2018-12新疆軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的60例下肢均有靜脈病史剖宮產(chǎn)患者為治療組，年齡32～40歲，平均33.1歲；符合2012版易栓癥診斷中國專家共識[6]，確診為DVT。同時(shí)納入60例無下肢靜脈病史的產(chǎn)婦為對照組，年齡28～39歲，平均32.5歲。排除已發(fā)生下肢DVT病史，采用有抗凝功能藥物的患者；患有妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重肝腎疾病、急性糖尿病及其他系統(tǒng)性疾病等患者。兩組對象一般情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)新疆軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 儀器與試劑 采用日本希森美康(Sysmex)公司生產(chǎn)的CA 7000型全自動血凝分析儀，Dade Hehring配套試劑及校準(zhǔn)品(標(biāo)準(zhǔn)血漿)和標(biāo)準(zhǔn)檢測程序。采用美國貝克曼庫爾特(Beckman Coulter)公司生產(chǎn)的IMMAGE 800型免疫發(fā)光分析儀及配套試劑。

1.3 方法 治療組產(chǎn)婦使用抗凝藥物進(jìn)行治療,治療方法為皮下注射阿爾法西格瑪公司生產(chǎn)的低分子肝素，劑量為2次/d，1支/次(4250國際單位)，共治療7 d。抽取兩組清晨空腹靜脈血5 ml; 2 ml置于含0.2 ml枸櫞酸鈉真空抗凝管中，立即搖勻使其充分混勻，另一管3 ml于分離膠管中。所有標(biāo)本檢測前，儀器均已達(dá)室內(nèi)質(zhì)控要求。所有標(biāo)本采用3000 r/min離心15 min。真空抗凝管檢測D-D及ATⅢ，分離膠管中檢測hs-CRP。其中D-D及hs-CRP采用免疫比濁法進(jìn)行檢測，ATⅢ采用發(fā)色底物法進(jìn)行檢測。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)與時(shí)間 采集治療組治療前，治療后3、7 d的空腹靜脈血，監(jiān)測標(biāo)本D-D、ATⅢ及hs-CRP指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 檢測結(jié)果比較 治療組治療前D-D及hs-CRP顯著高于對照組，ATⅢ顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。治療3 、7 d后治療組D-D、hs-CRP比治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而ATⅢ明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者DVT相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.2 D-D、hs-CRP、ATⅢ與DVT的相關(guān)性 D-D、hs-CRP與DVT呈正相關(guān)關(guān)系(標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別為0.182和0.518)，這兩個(gè)變量可能與DVT發(fā)病的危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)；ATⅢ與DVT呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為-0.222)，是DVT發(fā)病的保護(hù)因素(表2)。

表2 D-D、hs-CRP、ATⅢ與深靜脈血栓患者DVT的相關(guān)性分析

2.3 D-D、hs-CRP和ATⅢ的ROC曲線分析 三項(xiàng)指標(biāo)的檢測在DVT中都具有較高的靈敏度和特異度(表3)。D-D在ROC曲線下面積為0.964，hs-CRP曲線下面積為0.929，ATⅢ曲線下面積為0.156(圖1)。

3 討 論

下肢靜脈血栓及肺栓塞是剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦和妊娠晚期孕婦的多發(fā)性疾病[7]，產(chǎn)婦宮縮乏力、胎盤粘連、前置胎盤、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)后等因素[8]，都可造成其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦主要死亡原因之一[9]。妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)血液中的凝血因子和纖溶活性會發(fā)生明顯改變，血液中的血小板和凝血因子被激活，纖溶活性增強(qiáng)，使血液處于高凝、高黏及高聚集狀態(tài)[10]，由于潛伏性強(qiáng)，起病隱匿，一旦發(fā)生極易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。尤其是產(chǎn)婦產(chǎn)后長期臥床，使凝血機(jī)制更進(jìn)一步紊亂，一旦發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞死亡率極高[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，婦科及產(chǎn)科手術(shù)后導(dǎo)致下肢靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)病率達(dá)7%～45%[10]。

D-D是纖維蛋白單體，經(jīng)凝血因子XⅢ交聯(lián)后形成的纖維蛋白，再經(jīng)纖維蛋白酶水解后所產(chǎn)生的一種降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物[12]。當(dāng)D-D升高時(shí)可提示體內(nèi)有血栓形成，嚴(yán)重可導(dǎo)致DVT和肺栓塞的發(fā)生。ATⅢ又名肝輔酶因子1，是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，也是體內(nèi)抗凝血系統(tǒng)的主要凝血因子。體內(nèi)血管受到創(chuàng)傷并有大量出血時(shí)，凝血功能下降，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，使體內(nèi)纖維蛋白原溶解及血栓形成[13]。ATⅢ是機(jī)體在高凝狀態(tài)時(shí)所反應(yīng)出的最重要抗凝血機(jī)制酶[14，15]，發(fā)揮抗凝作用。hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是一個(gè)非特異性炎性反應(yīng)因子，是一種敏感的炎性反應(yīng)檢測指標(biāo)，能及時(shí)反映體內(nèi)炎性反應(yīng)變化程度及炎性反應(yīng)水平的標(biāo)志物。健康人血液中hs-CRP含量極少，當(dāng)機(jī)體組織在受到損傷和各種炎性反應(yīng)感染刺激下時(shí)顯著升高，隨著病情好轉(zhuǎn)迅速下降。

孕產(chǎn)婦DVT的形成增加了DIC風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)危及生命。目前臨床有多種檢查方法用于診斷與監(jiān)測DVT，但大多存在一定局限性，難以在臨床得到廣泛應(yīng)用[16]。理想的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測和診斷DVT、指導(dǎo)臨床醫(yī)師后續(xù)的有效治療具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生DVT時(shí)，血漿中D-D及hs-CRP水平明顯高于對照組，ATⅢ明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組在治療后3、7 d檢測血漿中D-D及hs-CRP均持續(xù)下降，ATⅢ持續(xù)升高至正常范圍，與治療前的指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，以上三項(xiàng)指標(biāo)與DVT發(fā)病的危險(xiǎn)性有相關(guān)性。表明監(jiān)測這三項(xiàng)指標(biāo)對治療DVT有一定的意義，其中D-D和hs-CRP是DVT發(fā)病的危險(xiǎn)性因素，ATⅢ是DVT的保護(hù)性因素。

綜上所述，D-D、ATⅢ與hs-CRP聯(lián)合檢測對于診斷孕產(chǎn)婦產(chǎn)后DVT具有較高的靈敏度和特異度。通過結(jié)合MRI和B超等檢查，可提高聯(lián)合檢測的協(xié)同作用，具有良好的臨床診斷價(jià)值。但本研究還存在監(jiān)測時(shí)間較短、樣本量少等問題，下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。