藍光照射聯合磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料治療PICC導管局部感染的效果

郭 丹，孟凡慧

PICC的優勢在于操作簡便、安全、并發癥少及長期留置、避免藥液外滲、避免刺激性藥液對周圍血管的破壞和局部組織的刺激等，為需要長期靜脈輸液的患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路[1]。PICC帶管期間，細致有效的維護是確保導管正常使用及減少相關并發癥的關鍵[2，3]。PICC導管局部感染占中心靜脈有關感染并發癥的17%～45%，導管相關局部感染通常發生在穿刺位置，表現為導管入口處紅腫硬結、流膿[4]，處理不當，可引起導管相關性血流感染，導致非預期拔管，縮短導管的留置時間，增加患者的痛苦及經濟負擔。因而及時有效的處理PICC導管局部感染至關重要。新型敷料及藍光照射等創面治療技術已在傷口的治療中廣泛應用，能縮短傷口的愈合時間。臨床上將創面治療的方法應用于PICC局部感染的治療卻報道較少，本研究旨在探討藍光照射聯合磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料治療 PICC局部感染的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-10至2018-08我院發生局部感染的PICC導管患者59例，男33例，女26例，年齡 4～71歲，平均43.66歲。按照隨機數字表法分為對照組(29例)和試驗組(30例)。試驗組男16例，女14例；年齡(47±18)歲；疼痛評分中位數為4，四分位數為3～7。對照組男15例，女14例；年齡(40±21)；疼痛評分中位數為5，四分位數為3～6。兩組年齡、性別、疼痛評分等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準：PICC導管局部感染創面累及真皮質，有感染征象，導管周圍有紅、腫、熱、痛等炎性表現，導管口及創面可見膿性或膿血性分泌物，不伴有全身感染征象。排除對磺胺嘧啶銀敷料過敏者。

1.2 治療方法 對照組使用0.5%有效碘消毒穿刺點及周圍皮膚后，無菌生理鹽水棉球擦拭穿刺點及周圍問題皮膚，直至完全清除滲液及分泌物；再在穿刺點及周圍皮膚覆蓋磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料(法國優格，10 cm×12 cm)，視滲出情況選擇無菌透明敷料或者無菌紗布包扎，連續治療3 d。試驗組使用上述方法消毒、清洗傷口后暴露創面，使用Carnation-86E光子治療儀進行藍光照射，照射頭與傷口垂直，距離10 cm，照射時間20 min，光照中患者佩戴專門的護目鏡，照射后傷口使用磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料覆蓋，根據滲出情況使用透明敷料或無菌紗布包扎，連續治療3 d。第5天和第7天兩組均只進行常規磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料換藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 治療第 1、3、5、7天分別觀察兩組患者的疼痛評分，采用疼痛數字評分量表(numerical rating scale, NRS)[5]進行評估，用數字0～10來表示疼痛強度：0，無痛；1～3，輕度疼痛(不影響睡眠)；4～6，中度疼痛(影響睡眠，入睡淺)；7～9，重度疼痛(睡眠嚴重受干擾)；10，劇痛(無法忍受，生不如死)。患者根據自身疼痛程度選擇數字代表疼痛程度并由醫護人員記錄。

1.3.2 創面愈合指標 在治療后第7天觀察創面愈合療效，參照文獻[6]及創面局部愈合情況，制定本研究的療效判定標準，分為四個等級：痊愈，穿刺點及周圍皮膚創面紅腫消失，無硬腫，無膿性滲出；顯效，穿刺點及周圍皮膚創面紅腫明顯減輕，硬腫變軟變小，局部無膿性滲出；有效，穿刺點及周圍皮膚紅腫較前減輕，硬腫縮小，局部膿性滲出明顯減少；無效，穿刺點及周圍皮膚紅腫無減輕，硬結無減輕，局部仍有膿性滲出。

1.4 統計學處理 采用JMP13軟件進行統計與分析。非正態分布資料采用[M(Q25, Q75)]表示，采用符號秩檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 創面疼痛 治療前兩組疼痛評分比較差異無統計學意義；隨時間變化兩組的疼痛評分均呈下降趨勢，治療后第1天疼痛評分兩組比較差異具有統計學意義，試驗組疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)；第3、5、7天疼痛評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組PICC導管局感染部疼痛評分比較 [M(Q25～Q75)]

2.2 創面愈合的療效 試驗組創面愈合的療效優于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.81，P=0.04)，其中痊愈+顯效藍光照射組明顯優于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組PICC導管感染創面愈合療效比較 (n；%)

3 討 論

PICC置管穿刺簡便、安全、成功率高，并且置管風險較小，與常規的中心靜脈置管相比，可減少氣胸、血胸、空氣栓塞、大血管和神經損傷等并發癥[7]。PICC長期留置會增加穿刺點周圍皮膚發生，如局部感染的風險[8]，可直接導致 PICC的終止使用，甚至危及患者的生命。因此導管局部發生感染時，早期發現并及時治療至關重要。

3.1 磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料治療PICC導管局部感染效果顯著 PICC置管后發生局部感染，導致在維護和處理創面時出現反復疼痛，給患者造成生理和心理上的負擔，究其原因與炎性因子分泌、膿性滲出及創面粘連相關[9]。磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料采用脂質水膠體技術，由浸漬著水膠顆粒(羧甲基纖維素鈉)、凡士林和磺胺嘧啶銀的聚酯網組成，網孔大小為 0.05 mm，是一種沒有黏性、非閉合性脂質水膠敷料，新生肉芽組織不會越過敷料生長，不與創面和周圍組織粘連，局部耐受性好，更換敷料時不會引起疼痛和增加二次損傷機會[10,11]。磺胺嘧啶銀兼具磺胺嘧啶與 Ag+的雙重抗菌作用，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有明顯的抗菌作用，可預防和控制創面感染[12]。本研究結果顯示，磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料可避免創面粘連、防止新生肉芽組織的再次機械性損傷、保護創面神經末梢等，顯著減輕患者的疼痛程度，促進感染創面愈合，通過7 d治療期對照組創面均獲得有效愈合。

3.2 藍光治療兼具抗感染和促進創面愈合的治療效果 光子治療作為一種新的物理治療方法，在各種創面治療尤其感染創面治療上得到了廣泛的應用。隨著耐藥性的病原菌不斷增加，尋找抗生素替代療法意義重大。研究報道，波長405～470 nm 的藍光具有廣譜的殺菌作用，能殺滅革蘭陽性菌和陰性菌，殺菌機制與激活細菌內源生成的光敏卟啉有關[13]，藍光照射會引起細菌內源性卟啉的光激活，導致細菌死亡；藍光可殺滅創口內細菌，且殺菌局限在細菌感染區域，不會影響其他的非感染部位。藍光的輻射強度可以很好地調整和監控，相對于抗生素來說，安全性較高[14]。萬睿等[15]采用藍光照射治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染創面，結果發現MRSA創面均完全愈合，細菌培養均未檢測出MRSA，提示藍光照射治療對感染性創面有較好的臨床效果[16，17]。

藍光還可促進傷口愈合，其機制為藍光影響一氧化氮的代謝。Adamskaya等[18]研究發現，藍光可促進一氧化氮-血紅蛋白復合體釋放NO，增加局部組織血液灌注。NO是傷口愈合的一個重要媒介，促進生長因子的釋放，誘導內皮細胞遷移、黏附及增殖；還可導致血管舒張，進而增加微循環血流，增加組織灌注。此外，藍光還可增強血管再生，增強抗炎效果，促進傷口愈合。張麗等[19]發現藍光照射可提高吞噬細胞功能，對感染性創面有很好效果，同時還提示其能提高組織內羥脯氨酸含量,促進肉芽組織生長及創面愈合。

3.3 聯合治療PICC局部感染效果顯著 磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料作為新型功能性敷料應用于出現局部感染并發癥的 PICC置管治療，并輔助藍光照射治療，通過藍光的光譜抗菌作用能更有效的控制感染，同時藍光可促進傷口的愈合，因而使用磺胺嘧啶銀敷料輔助藍光照射治療可有效的控制感染，減輕疼痛，提高早期愈合率。本研究結果顯示，應用磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料輔以藍光照射治療后1 d，藍光照射組患者疼痛評分明顯低于對照組，創面愈合效果比較，試驗組在痊愈和顯效方面均明顯優于對照組。

綜上所述，本研究通過將磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料和藍光照射用于創面治療的方法，創造性地應用于PICC置管后出現局部感染的治療，可快速減輕疼痛并促進傷口愈合，為臨床護理工作者提供了有價值的參考依據。