出院計(jì)劃對(duì)喉癌術(shù)后患者自我護(hù)理能力和出院后生活質(zhì)量的影響

李翠翠

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病年齡為50～70歲，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，占頭頸部腫瘤的7.9%～35.0%，其發(fā)病率呈明顯增高的趨勢(shì)[1]。目前該病的治療多采取以手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療方式，但術(shù)后容易引起患者軀體的多種不適，帶來(lái)一系列負(fù)面的身心癥狀并影響其生活質(zhì)量。因此，讓患者獲得連續(xù)、科學(xué)的治療和護(hù)理措施對(duì)其術(shù)后康復(fù)意義重大。出院計(jì)劃是由多學(xué)科共同協(xié)作完成的一個(gè)過(guò)程，從住院至出院，整合其所需的健康信息，讓患者在院外仍然能得到完整且有效的照護(hù)，此護(hù)理模式目前已在國(guó)內(nèi)廣受歡迎，尤其是在慢性病中取得滿意效果，但出院計(jì)劃應(yīng)用于喉癌術(shù)后的研究較少[3]。本研究選擇了105例喉癌術(shù)后患者，擬訂并實(shí)施相關(guān)的出院計(jì)劃，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016-01至2018-12收治的喉癌患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)活檢確診為喉癌；(2)接受手術(shù)、放化療的患者；(3)年齡≥20歲；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往和目前有精神疾病及意識(shí)障礙現(xiàn)象；(2)存在認(rèn)知、交流、聽(tīng)力障礙的患者；(3)問(wèn)卷回答條目缺失多，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共105例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=52)與研究組(n=53)，對(duì)照組：男38例，女14例，年齡42～68歲，平均(55.12±6.78)歲，手術(shù)類型：喉部分切除術(shù)29例，全喉切除術(shù)23例；居住方式：夫妻同住35例，獨(dú)居與子女17例；文化程度：初中以下32例，初中以上20例。研究組：男36例，女17例，年齡42～68歲，平均(55.12±6.78)歲，手術(shù)類型：喉部分切除術(shù)28例，全喉切除術(shù)25例；居住方式：夫妻同住37例，獨(dú)居與子女16例；文化程度：初中以下32例，初中以上21例。對(duì)比檢驗(yàn)兩組患者的一般資料差異無(wú)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 入院后常規(guī)接受資料調(diào)查，按程序簽署知情同意書(shū)。住院期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)其生活指導(dǎo)以及健康教育，內(nèi)容包括疾病知識(shí)宣教、氣管插管護(hù)理、心理咨詢、飲食與運(yùn)動(dòng)、日常生活預(yù)防等，并為每位患者及其家屬準(zhǔn)備易于理解的手冊(cè)。幫助患者了解疾病的特征和性質(zhì)，提高他們的自理能力。及時(shí)掌握患者的心理變化，予以情緒疏導(dǎo)，幫助建立抗癌的信心，告知他們的家人多與病人溝通，并給予鼓勵(lì)。告知患者定期門診隨訪。在患者出院進(jìn)行隨訪后，詳細(xì)解答患者的問(wèn)題，并觀察患者的負(fù)面情緒并進(jìn)行了針對(duì)性檢查。僅在出院后第1周進(jìn)行電話隨訪，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施。

1.2.2 研究組干預(yù)方法 (1)成立出院計(jì)劃模式管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括：2名護(hù)士長(zhǎng)(負(fù)責(zé)培訓(xùn)出院計(jì)劃的目的、過(guò)程和工作職責(zé)，以及出院后的后續(xù)調(diào)整與措施落實(shí)的監(jiān)督)、4名專科主治醫(yī)師(負(fù)責(zé)患者病情診治、出院后藥物調(diào)整、以及大概出院時(shí)間的告知)、5名專科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士(負(fù)責(zé)出院計(jì)劃的評(píng)估、制訂與落實(shí))、2名語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練師(負(fù)責(zé)對(duì)患者的語(yǔ)音重建和言語(yǔ)溝通)、2名營(yíng)養(yǎng)師(負(fù)責(zé)患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo))，并邀請(qǐng)護(hù)理部門的一名主任主要負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，評(píng)估和協(xié)調(diào)整個(gè)出院計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程。(2)建立出院計(jì)劃?rùn)n案模板：采用咨詢法分別對(duì)出院計(jì)劃模式管理團(tuán)隊(duì)的所有成員進(jìn)行咨詢，收集意見(jiàn)匯總，結(jié)合文獻(xiàn)資料查閱后，制定出院計(jì)劃服務(wù)檔案模板，出院計(jì)劃包括喉癌疾病介紹、圍術(shù)期注意事項(xiàng)(藥物指導(dǎo)、切口護(hù)理、氣管導(dǎo)管護(hù)理、換藥方法)、咳嗽排痰、吞咽訓(xùn)練、語(yǔ)言溝通訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、意外事故(堵管、脫管、套管斷裂等)的處理、心理指導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)、隨訪復(fù)查等。涵蓋了患者入院至出院后每個(gè)階段的需求。

1.2.3 計(jì)劃實(shí)施 (1)患者入院3 d內(nèi)，責(zé)任護(hù)士采集其個(gè)人信息資料，首先在一個(gè)相對(duì)封閉獨(dú)立的房間內(nèi)與患者及其家屬進(jìn)行40 min深入訪談，詳細(xì)記錄患者的一般資料、病情狀況、心理特點(diǎn)及社會(huì)支持情況并整理成評(píng)估報(bào)告，并邀請(qǐng)患者加入喉癌術(shù)后的微信群。其次，醫(yī)者在手術(shù)前和手術(shù)后第2、5、7 d評(píng)估患者對(duì)手術(shù)切口的接受度，了解其對(duì)喉癌手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解以及自我護(hù)理能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、情緒心志等。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果綜合討論，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃以及標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)清單。(2)實(shí)施計(jì)劃。①評(píng)估與計(jì)劃，患者入院第4天，出院計(jì)劃小組成員共同參與查房，并向患者發(fā)出“喉癌護(hù)理手冊(cè)”，結(jié)合手冊(cè)向患者講解相關(guān)知識(shí)；②出院當(dāng)天，小組成員再次評(píng)估患者，對(duì)其沒(méi)有掌握的內(nèi)容進(jìn)行記錄，詳細(xì)解答患者及家屬的問(wèn)題，關(guān)注重點(diǎn)內(nèi)容，將個(gè)體化治療護(hù)理方案、喉癌術(shù)后護(hù)理宣傳冊(cè)、出院隨訪記錄及追蹤表，匯總整理后發(fā)微信給患者，為患者制定喉癌術(shù)后的居家護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)切口護(hù)理的重要性，叮囑正確的氣管換藥方式；③出院后，出院后，根據(jù)隨訪評(píng)估表、1周、3周、6周對(duì)患者進(jìn)行微信和電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 (1)自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)定，本量表包括自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平等4個(gè)維度，共43個(gè)條目，11 個(gè)條目是反向評(píng)分，每個(gè)條目李克特4 級(jí)評(píng)分，總分為172分，得分越高表明患者自護(hù)能力越高[5]。(2)生存質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)。其中包含軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能和社會(huì)功能等5個(gè)功能量表，每個(gè)量表滿分均為100 分，最終得分越高表明患者生活質(zhì)量越好，于入院第1 d及出院當(dāng)天評(píng)估[6]。(3)滿意度：采用自制的滿意度調(diào)查量表，滿分100，其中滿意為>85分；比較滿意為60～85分；不滿意為<60分，總滿意率=滿意率+比較滿意率。于患者出院后6個(gè)月回院復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 資料的收集方法 所有問(wèn)卷調(diào)查均由科室同一名高級(jí)護(hù)理人員分別于入院時(shí)(干預(yù)前)及出院后6個(gè)月(干預(yù)后)進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力變化情況 干預(yù)前，兩組自護(hù)能力各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組自護(hù)能力評(píng)分均有所提高，且上升幅度遠(yuǎn)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 生存質(zhì)量 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 滿意度 滿意度評(píng)價(jià)，研究組明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組喉癌術(shù)后患者干預(yù)前后自護(hù)能力變化情況比較 (分)

表2 兩組喉癌術(shù)后患者干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較 (分)

表3 兩組喉癌術(shù)后患者滿意度評(píng)價(jià) (n；%)

3 討 論

近年來(lái)，隨著中國(guó)工農(nóng)業(yè)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，污染和噪聲明顯增加，使得喉癌的發(fā)病率顯著增加，成為頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[7]。目前，各種醫(yī)療專業(yè)技術(shù)不斷完善，喉癌患者可通過(guò)手術(shù)、放化療等多種手段成功延長(zhǎng)生存時(shí)期，存活率明顯提高，但盡管如此，由于患者術(shù)后出現(xiàn)的生理變化極易使其出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，加上其喪失發(fā)音功能、難以吞咽等，對(duì)其術(shù)后居家護(hù)理造成巨大困難[8，9]。然而過(guò)去傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式并未為患者安排出院計(jì)劃，通常在出院當(dāng)天即決定出院，為后續(xù)的隨訪工作和延長(zhǎng)護(hù)理帶來(lái)難度和挑戰(zhàn)[10]。

出院計(jì)劃是指幫助患者從醫(yī)院環(huán)境順利轉(zhuǎn)移至院外(如養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)院、自己家庭或其親友家)且能夠接受專業(yè)、連續(xù)性的照護(hù)過(guò)程，其需要涉及多學(xué)科專業(yè)人員與患者及其家屬合作，確保患者在出院后獲得持續(xù)的醫(yī)療保健[11]。關(guān)于出院計(jì)劃模式在臨床的應(yīng)用已得到認(rèn)可，劉菊花等[12]認(rèn)為其通過(guò)強(qiáng)化患者的疾病認(rèn)知、提供系統(tǒng)連續(xù)的社會(huì)支持，能夠提高患者的自理能力，提高生活質(zhì)量。本研究將出院計(jì)劃的護(hù)理模式應(yīng)用于喉癌術(shù)后患者中，取得了良好的效果，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)有效提高患者的自我護(hù)理能力。主要原因?yàn)椋罕狙芯客ㄟ^(guò)擬訂一系列住院至出院計(jì)劃，所有環(huán)節(jié)按部就班，住院期間指導(dǎo)其學(xué)會(huì)氣管套管換藥的護(hù)理技能，對(duì)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的操作反復(fù)訓(xùn)練，幫助其克服自我護(hù)理的困難，使患者體驗(yàn)到目標(biāo)達(dá)成的成就感與滿足感，充分調(diào)動(dòng)其積極性，激發(fā)潛能，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。同時(shí)在出院計(jì)劃的實(shí)施期間，不僅對(duì)患者進(jìn)行宣教，同時(shí)讓患者家屬參與其中，家屬在此過(guò)程中，對(duì)患者給予精神上的支持，提供鼓勵(lì)和督促，加上醫(yī)務(wù)人員及時(shí)正確的引導(dǎo)，使患者接受現(xiàn)實(shí)、面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極參與到對(duì)個(gè)人的護(hù)理活動(dòng)中來(lái)，所有上述措施都提高了患者的自理能力[13]。(2)改善患者的生活質(zhì)量。主要是由于自我效能與自我護(hù)理相結(jié)合，患者可以掌握喉癌的知識(shí)和自我護(hù)理能力。自我護(hù)理能力越好，患者就越自信，適應(yīng)術(shù)后生活方式變化的能力就越強(qiáng)。從而增強(qiáng)患者的自信心，使患者更好地融入社會(huì)，提高患者的生活質(zhì)量[14]。(3)提高患者對(duì)醫(yī)療的滿意度，改善護(hù)患關(guān)系。此過(guò)程由于涉及到多學(xué)科合作，為患者提供多方面的康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)聯(lián)系到患者所在社區(qū)醫(yī)院，共同配合，讓患者享受更加完善和便利的醫(yī)療服務(wù)，從而不斷提高其滿意度評(píng)價(jià)[15]。

綜上所述，出院計(jì)劃是將醫(yī)院的患者護(hù)理服務(wù)擴(kuò)展到患者家中的有效手段，在喉癌術(shù)后患者中應(yīng)用效果顯著，有效提升其自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，值得推廣實(shí)施。