老年重度有機磷農藥中毒致多臟器損傷的早期綜合治療體會

程慶榮 喻友萍 程甫輝 崔燦燦

（安徽省寧國市人民醫院，安徽 寧國 242300）

有機磷農藥在農業生產中被大量使用，但毒性巨大，對人畜禽等均有毒性。口服誤服均易致中毒發生，急性有機磷農藥中毒（AOPP）起病急，進展快，病死率高，嚴重危害人們的生命健康。雖有特效解毒藥，中毒后病情進展快、變化復雜，除引起以神經系統損害為主的癥狀，還可引起心、肝、腎等器官不同程度的損害，甚至出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征（MODS）。老年人各臟器出現增齡性改變，諸多患者在中毒后不久即出現并發癥，甚至危及生命。目前在老年重度AOPP后多臟器損傷方面的研究較少。2014年1月至2018年4月我院共收治老年重度AOPP患者58例，治療組在常規救治基礎上積極采用早期綜合治療方案，取得較好的效果，現就相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至2018年4月我院收治的老年重度AOPP患者58例，病情極其危重者不予納入。口服量120～300 mL。其中甲胺磷15例，敵敵畏20例，氧化樂果18例，甲基對硫磷5例。中毒至入院時間平均為（0.9±0.6）h。2014年1月至2016年4月收治的患者，按照傳統的治療方法，設為對照組28例（A組），男12例，女16例，年齡（67.5±7.2）歲；2016年5月至2018年4月收治的患者，在中毒后24 h內積極采用早期綜合治療方案，設為治療組30例（B組），男12例，女18例，年齡（67.9±6.1）歲。診斷標準：根據2002年《職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》XGBZ8—2002）[1]，所選取病例入院時診斷為重度中毒：神志不清、大汗淋漓、口腔及氣道分泌物較多、肌顫、大小便失禁等癥狀，瞳孔極度縮小、雙肺聞及明顯濕性啰音、心率緩慢、血壓下降（低于90/60 mm Hg），合并急性肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，全血膽堿脂酶活力（CHE）低于30%以下。排除原有嚴重的心、肝、肺、腎等疾病史，亦無腫瘤、結締組織疾病及近期外傷手術史。兩組間患者基本情況如年齡、性別、吸煙、飲酒、病情輕重等，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組的治療：急診溫水徹底洗胃，首劑足量的氯磷定和阿托品，達到阿托品化后，間斷靜推阿托品維持阿托品化，氯磷定肌注3 d，心電監護儀監測患者的生命體征、心電圖；補液導瀉、利尿及對癥支持等治療。

1.2.2 治療組的治療：在對照組常規治療的基礎上，24 h內及早采用綜合治療方案：①早期（72 h）反復洗胃；②解毒藥物：阿托品持續靜脈泵入，長托寧注射液（早期1 mg肌注，Q8h），氯磷定（首劑加倍，1 g，Q1h×3次，改1 g，Q4h，連用72 h）；③呼吸循環平穩患者，積極行血液灌流（HP）治療，于患者入院后給予2 h內行HP治療，血液灌流機（珠海麗珠醫用生物材料有限公司），AH230灌流器，血流速度維持150～200 mL/min，120分/次，采取常規肝素進行抗凝。及早氣管插管，出現呼吸衰竭，馬上行呼吸機輔助呼吸，呼吸機采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式，FiO240%～60%，Vt 8～10 mL/kg，f 12～16次/分，Ps 12～15 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）5～15cm H2O；④加用參附注射液（雅安三九藥業生產，10毫升/支）+環磷腺苷葡胺注射液（山東瑞陽制藥生產，60毫克/支）靜滴。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 觀察指標：輔助檢查項目包括三大常規、肝腎功能、CHE、心肌酶譜、N末端BNP前體（NT-proBNP），高敏C反應蛋白（Hs-CRP）、血氣分析、胸片等，密切觀察患者神志、體溫、心率、呼吸及尿量等變化及ARDS、MODS、心電圖異常情況、住重癥監護病房（ICU）時間、病死率的情況。

1.3.2 指標檢測及標本：①血生化指標檢測：日產OLYMPUS AU 2700全自動生化分析儀，檢測肝腎功能、心肌酶、CHE；采用床旁干式快速熒光免疫法定量檢測血漿NT-proBNP濃度；采用速率散射比濁法檢測hs-CRP。床旁心電監護儀為本科室提供。②標本留取：患者就診后4 h內、72 h、7 d抽取靜脈血3～4 mL，檢測上述生化指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以率表示，正態分布數據兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝腎功能、CHE活性：入院4 h兩組患者肝腎功能各項指標均升高，CHE均明顯下降，組間差異無顯著性（P＞0.05）；治療72 h后，A、B兩組指標數值變化差異較大，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；7 d后，B組部分指標先恢復到正常范圍，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表l。

表1 兩組肝腎功能、CHE指標動態變化（±s）

表1 兩組肝腎功能、CHE指標動態變化（±s）

注：▲ 與A組比較P＜0.05

指標 組別 例 4 h 72 h 7 d ALT(U/L) A組 28 129.9±21.8 118.4±37.9 73.8±19.3 B組 30 131.2±18.1 73.8±42.5▲ 31.7±20.9▲Cr(μmol/L) A組 28 150.2±16.7 138.7±13.2 120.6±10.2 B組 30 148.8±17.1 121.8±9.9▲ 109.4±5.9▲CHE (U) A組 28 210.2±97.5 302.8±101.7 803.9±75.3 B組 30 197.6±102.7 472.4±124.8▲ 1487.5±94.1▲

2.2 CKMB、NT-proBNP，Hs-CRP：檢測AOPP后CKMB、NT-proBNP及Hs-CRP濃度動態變化，72 h、7天時兩組數值差異較大，比較其差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CKMB、NT-proBNP，Hs-CRP指標動態變化（±s）

表2 兩組CKMB、NT-proBNP，Hs-CRP指標動態變化（±s）

注：▲ 與A組比較P＜0.05

指標 組別 例 4 h 72 h 7 d CKMB(u/L) A組 28 87.8±19.4 262.1±14.6 72.4±12.8 B組 30 92.1±21.5 128.8±43.5▲ 28.3±11.7▲NT-proBNP A組 28 435.7±98.3 781.3±149.4 532.7±159.1(pg/mL) B組 30 441.0±94.5 389.5±80.8▲ 192.6±71.4▲Hs-CRP(mg/L)A組 28 78.4±10.7 55.2±10.6 38.5±9.3 B組 30 80.7±8.4 29.6±13.1▲ 8.4±6.1▲

2.3 兩組患者并發癥及療效比較：A組患者ARDS、MODS、惡性心律失常（室速）的發生率、住ICU時間、病死率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥及療效比較[n（%）]

3 討 論

AOPP在多數基層醫院目前仍是一種常見病、多發病，盡管治療措施不斷改進，但合并MODS的患者病死率仍居高不下。AOPP致患者多臟器受損，靶器官功能障礙，加之農藥對胃腸黏膜的腐蝕作用、應激性潰瘍導致胃腸功能障礙、腸道細菌和內毒素發生移位，引發SIRS、MODS[2-3]。老年重度AOPP病情多危重，病死率取決于并發癥的多寡，急性肺水腫、心源性休克是最主要的死亡原因之一。步入老年化，人體的各個器官及組織細胞出現退行性改變。心、腦、肺、肝、腎等臟器功能減退尤甚，同時免疫功能逐漸降低。

從本組研究可看出，患者肝腎功能、CHE、CKMB、NT-proBNP、Hs-CRP等均有不同程度升高，證實重度AOPP能造成各臟器功能損傷。心電圖示心肌損傷明顯，惡性心律失常頻發，He等[4]曾報道AOPP患者在入院第72 h出現ST-T改變、竇性心動過速、CKMB和cTnI水平達到高峰，通過超聲心動圖可觀察到發病急性期室間隔和左心室壁運動明顯下降。高茹春等[5]研究提示治療后患者血清全血ChE活力的恢復和臨床癥狀密切相關。Hs-CRP不僅是炎性標志物，同時還直接參與炎癥過程，研究中發現，Hs-CRP與器官損害密切相關，Hs-CRP越高，患者出現器官功能障礙可能性越大、出現時間越早。

B組在常規治療基礎上，早期采取積極的綜合性措施。董廣蘇[6]研究提示甘露醇及硫酸鎂是臨床常用瀉劑，可應用于口服藥物中毒患者以清除毒物減少殘留。匡建華等[7]研究提示活性碳混懸液反復鼻飼洗胃治療重度AOPP，為序貫洗胃較好的方法之一。特效解毒藥物上，阿托品化后，阿托品持續泵入+長托寧肌注，血液藥物峰值高，持續時間長，利于維持阿托品化，減少中毒發生。同時加用參附注射液+環磷腺苷葡胺注射液，本研究觀察組患者CKMB、NT-proBNP值于入院時均有不同程度升高，及心電圖ST-T改變，提示心肌損傷發生。CKMB是診斷急性心肌缺血、中毒損傷的常用指標。NT-proBNP作為判斷心衰患者病情嚴重程度和預后，及指導治療的重要價值已經得到確認。環磷腺苷葡胺注射液，能增加心肌收縮力，降低心肌耗氧量，保護缺血、缺氧的心肌。參附注射液源于參附湯，參附湯具有清除氧自由基，減輕細胞膜脂質過氧化程度，抗炎性反應、增加冠狀動脈流量、抗心律失常、抗休克及調節免疫功能等作用[8]。B組治療72 h后NT-proBNP測定值明顯低于A組（P＜0.05），臨床癥狀改善明顯；治療7天后，CKMB提前下降，NT-proBNP值接近正常，部分患者繼續使用NT-proBNP作為隨訪指標，不良臨床事件發生率明顯降低。故參附注射液+環磷腺苷葡胺注射液在中毒后早期應用，可作為一種防治MODS的有效方法。

AOPP并發呼吸衰竭仍是目前急性有機磷農藥中毒的首要死亡原因。保持觀察組患者氣道通暢，早期氣管插管，必要時予以機械輔助通氣。對于昏迷的患者，在血氧飽和度下降，甚至洗胃前早期行氣管插管，保持氣道通暢，便于徹底清洗口腔、食管、胃，防止誤吸。監測血氧飽和度，如果下降時隨時行機械輔助通氣治療，保證足夠的氧供，特別對可能出現的中間綜合征提供安全保障。經過早期積極的氣道管理，兩組患者并發癥及療效比較差異明顯，B組患者獲益很大，降低了MODS發生率、病死率，及減少住ICU時間。

HP臨床上廣泛應用于各種藥物的嚴重中毒。楊立山等[9]發現HP除可直接清除血中有機磷農藥，還可有效減少并發癥、降低病死率。B組患者在入院后生命體征平穩時，立即行HP，行2 h后暫停6 h，反復間斷進行HP。HP可最大限度地清除血中游離的有機磷農藥及其他炎性介質，促進膽堿酯酶的恢復。但在吸附凈化過程中，易把解毒藥物一并帶出體外，要根據患者病情，適時增加解毒藥物。

綜上所述，作為基層醫院常見的AOPP，合理利用醫院現有資源，早期積極的綜合救治措施，對提高老年急性重度AOPP患者的生存率及預后水平有著重要意義。