胸科術(shù)后呼吸功能不全患者應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理學(xué)研究

何 麒 張靜 佟 瑤

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

2015年以來(lái)，本院對(duì)伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病變需作胸科手術(shù)的患者58例術(shù)后保留氣管插管，使用呼吸機(jī)行預(yù)防性通氣，取得較好效果[1]，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組58例，男50例，女8例。年齡60～80歲，其中60～70歲34例，占59%，71～80歲24例，占41%。手術(shù)種類：肺癌根治術(shù)30例，食道癌根治術(shù)16例，隔疝修補(bǔ)術(shù)2例，縱隔腫癌4例，賁門(mén)癌根治術(shù)6例。全部患者術(shù)前均有10年以上呼吸道炎癥病史。胸部X線顯示肺氣腫，肺功能測(cè)定證實(shí)有并發(fā)嚴(yán)重阻塞性肺部病變，肺功能與血?dú)鉁y(cè)定見(jiàn)表1。

麻醉方法采用氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻，快速插管后用麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，呼吸比值為l∶1～1.5，麻醉和手術(shù)順利，術(shù)中患者SpO2和呼氣末CO2濃度均穩(wěn)定在正常范圍。

1.2 術(shù)畢患者呼吸功能狀況：手術(shù)結(jié)束后10～15 min患者恢復(fù)呼吸，但潮氣量少3～5 mL/kg，呼吸促45～50次/分。10 min后患者完全清醒，呼之能睜雙眼，能點(diǎn)頭和抬舉雙手，脫離麻醉機(jī)停止吸氧5分后，患者即出現(xiàn)明顯缺氧表現(xiàn)：煩躁掙扎、發(fā)紺，SpO2降至85%以下，血?dú)夥治觯篜aO2＜10.0 kPa，PaCO2＞8.0 kPa。即使用美國(guó)紐邦150型呼吸機(jī)進(jìn)行同步呼吸。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 對(duì)估計(jì)術(shù)后可能需要保留氣管導(dǎo)管的患者，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，這是確保全麻術(shù)后患者順利渡過(guò)麻醉恢復(fù)期的重要保證。術(shù)前1天對(duì)患者面對(duì)面?zhèn)€別進(jìn)行知識(shí)教育和指導(dǎo)，教育內(nèi)容包括：為什么術(shù)后要帶管使用呼吸機(jī)；呼吸機(jī)作用；帶管期間會(huì)出現(xiàn)哪些不適；如何配合呼吸機(jī)正確呼吸；如何與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，直到患者完全掌握為止。

1.3.2 呼吸機(jī)準(zhǔn)備和應(yīng)用：使用前常規(guī)檢查電源及呼吸機(jī)各種管道及運(yùn)轉(zhuǎn)功能是否良好，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)參數(shù)：通氣方式選擇同步呼吸，呼吸頻率12～15次/分，潮氣量10～15 mL/kg，吸呼比值為1∶1.5～2。吸氧濃度開(kāi)始l～3 h，使用高濃度（50%～60%），以后根據(jù)血?dú)夥治黾盎颊哐h(huán)功能情況逐步調(diào)減，一般維持在40%。

1.3.3 血?dú)夥治龅膽?yīng)用：使用呼吸機(jī)過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者HR、BP、EKG、SpCO2和呼氣末CO2濃度。定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯状螜z查在開(kāi)機(jī)后15～20 min進(jìn)行，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。以后根據(jù)患者具體情況隨時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯C(jī)后15 min進(jìn)行檢查，以便了解患者呼吸功能情況。

1.3.4 氣道管理：采用小霧量短時(shí)間間斷霧化法。每隔2 h使用霧化劑吸入10 min，管口氣霧溫度保持32～35 ℃，以保持呼吸道濕潤(rùn)。必要時(shí)吸痰：當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)壓力升高，患者有咳嗽，聽(tīng)診有啰音時(shí)才進(jìn)行吸痰。吸痰前先調(diào)高氧濃度，使患者SpO2升高；常規(guī)用100而生理鹽水加慶大霉素8萬(wàn)單位，糜蛋白酶5 mg，滴入2 mL，稀釋痰液；選用較細(xì)但內(nèi)徑大的吸引管。吸痰時(shí)插入宜深，一次吸引，加痰一次不能吸凈，可先連接呼吸機(jī)，使SpO2上升后再行吸引，以保持呼吸道通暢。

1.3.5 預(yù)防氣道感染，本組患者年老體弱，長(zhǎng)期呼吸道炎癥，細(xì)菌易經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入肺部引起感染，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。

表1 肺功能與血?dú)鉁y(cè)定

2 結(jié) 果

2.1 本組患者使用同步呼吸，6例后期出現(xiàn)肺部感染，呼吸衰竭，改行PEEP。

2.2 本組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間為2～41.5 h，平均13.2 h，患者拔除氣管導(dǎo)管后，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2均屬正常范圍。

2.3 本組死亡8例，占12.8%。2例為食道癌術(shù)后死于殘端瘺感染休克，6例出現(xiàn)肺部感染，呼吸道分泌物多，行氣管切開(kāi)，插管后使用呼吸機(jī)行PEEP，最終死于呼吸衰竭。

3 討 論

3.1 對(duì)患者肺部呼吸功能評(píng)定，滿媛[2]指出，肺呼吸功能重度損害的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：最大通氣量占預(yù)計(jì)值40%以下，余氣量/肺活量在66%以上，時(shí)間肺活量1 s率少于39%。術(shù)前檢查有下列情況提示術(shù)后有呼吸衰竭危險(xiǎn)：PaCO2＞6.0 kPa，最大呼氣流速＜40%預(yù)計(jì)值，最大用力通氣量＜50%預(yù)計(jì)值。上述指標(biāo)與本組術(shù)前測(cè)定情況相吻合，因此估計(jì)術(shù)后有呼吸衰竭危險(xiǎn)。許妍[3]指出，使用呼吸機(jī)輔助通氣指征是PaCO2＞8.0 kPa，且有繼續(xù)上升趨勢(shì)，潮氣量＜正常1/3，自主呼吸＞正常3倍或＜1/3，PaO2＜正常值2/3，與本組術(shù)后呼吸情況大致相同。因此，本組患者術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用呼吸機(jī)輔助通氣[4]。

3.2 對(duì)估計(jì)術(shù)后可能需要保留氣管導(dǎo)管的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，通過(guò)教育，使患者有思想準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)在帶管期間可能遇到的問(wèn)題，能正確配合呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，確保全麻術(shù)后患者順利渡過(guò)麻醉恢復(fù)期[5-6]。

3.3 呼吸機(jī)的正確使用和熟練掌握呼吸、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是對(duì)吸吸功能不全患者使用呼吸機(jī)護(hù)理的關(guān)鍵。而氣管的管理、正確掌握吸痰方法是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，我們的做法是：①必要時(shí)吸痰，即在患者有吸痰必要時(shí)才吸引。②選用較細(xì)而內(nèi)徑較大的吸引管，插入宜深。③一次吸引，吸引操作必須快而準(zhǔn)，時(shí)間要短，吸引過(guò)程中必須保證患者SpO2在正常范圍內(nèi)，以上方法取得良好效果[7-8]。

本組患者使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持后，患者完全清醒，呼吸、循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定，血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2均在正常范圍。58例中有50例痊愈，占86.2%。死亡8例，均經(jīng)呼吸支持后呼吸功能有所好轉(zhuǎn)，以后因并發(fā)殘端瘺和肺部感染死亡，與呼吸治療無(wú)直接關(guān)系[9-10]。