基于德爾菲法對冠心病痰瘀互結證辨證依據的研究*

謝 蓉 ，連新福 ，周 旋 ，王 彬 ，方 格 ，任 琦 ，何美瑩 ，李先濤

（1．廣東省中醫院珠海醫院神經內科，珠海 519015；2．廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣州 510006）

冠心病是目前世界衛生組織（WHO）公認的首位死亡原因[1]，嚴重威脅人類健康與生命。痰瘀互結證是冠心病的主要證候之一，有學者將冠心病痰瘀互結證與非痰瘀證進行對比研究，證實冠心病痰瘀互結證較非痰瘀證更為常見且病變程度更為嚴重，提示痰瘀互結證的出現表示冠心病病情可能加重[2-3]。目前，關于冠心病痰瘀互結證診斷標準的確立，尚未形成共識[4-6]。德爾菲法，作為一種定量與定性相結合的預測、評價方法正廣泛應用于中醫診療中[7-8]。本課題組采用德爾菲法期望獲得冠心病痰瘀互結證辨證依據的專家共識。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 專家咨詢問卷條目篩選 專家咨詢問卷的建立基于課題組前期收集整理文獻循證醫學系統評價的結果：專著67本、合格研究論著44篇和典型病例31案，將相關文獻錄入數據庫，對數據庫進行頻數分析，冠心病痰瘀互結證的常見病因病機為：形體肥胖、因勞累或活動后加重；常見臨床表現有：胸悶、胸痛，氣短，心悸，倦怠乏力，體胖，肢體困重，口黏（粘），唇青紫，面色晦暗等30多項；常見舌脈象有：舌質黯，舌有瘀斑、斑點，苔膩/苔白膩，脈滑，脈弦，脈弦滑，脈澀[9]。參照中醫學術語專著對癥狀名稱進行規范，初步擬定《冠心病痰瘀互結證德爾菲法專家咨詢問卷》，問卷條目包括：胸悶、胸痛，體胖，肢體困重，口黏（粘），唇青紫，面色晦暗，舌質暗（黯）紫，舌有瘀斑、斑點，舌下脈絡青紫，苔膩，脈弦滑，脈弦澀共12項。

1.2 咨詢專家的選擇 選擇的專家絕大部分為目前臨床一線的高年資人員，并對納入咨詢的專家從年齡、性別、職稱、地域分布等方面進行評估，保證專家的權威性和代表性。

1.3 問卷條目重要程度賦值 對問卷的各個條目的重要程度表述為：很重要、比較重要、一般、不太重要、一點也不重要。賦分依次為 9、7、5、3、1 分。

1.4 統計方法 數據庫的建立采用Epidata3．1版，數據分析采用統計軟件包SPSS 19．0版，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果及分析

2.1 咨詢專家一般情況 本課題共進行了2輪德爾菲法專家咨詢，第1輪共專家咨詢23名，第2輪專家咨詢65名，合計88位專家。對這些專家的一般情況進行統計。性別：男49位，女39位，表明性別分布合理；年齡與職稱：主要集中在高年資的臨床醫生，職稱以高級為主，表明所咨詢的專家從事臨床時間較長，具有豐富的臨床經驗；也適當包括少部分年輕的臨床醫生，旨在對問卷的理解和可應用性等方面提出意見，提示咨詢專家的代表性較好。地區：這些專家分別來自天津、北京、廣東、河南、陜西、河北、江蘇、山東、福建、湖南、甘肅、遼寧、上海、浙江、香港等15個省、市或特別行政區，表明參與咨詢專家的地區分布廣泛，有較好的代表性。

2.2 德爾菲法專家咨詢問卷信度和效度評價 對德爾菲法專家咨詢問卷進行了信度（Cronbachα系數）和效度（累積方差貢獻率）分析，信度為0．589 0，效度為71．724%，提示問卷可靠性和有效性良好。

2.3 專家意見的一致程度以及總體意見 專家意見一致程度，采用兩輪專家評分的一致性進行比較。兩輪專家問卷調查所有條目P＞0．05，提示兩輪專家意見一致性良好。各個條目的專家評分，5分及5分以上占絕大部分，3分及其以下占極少部分，提示所納入條目的代表性良好。兩輪專家意見統計結果見表1。

2.4 專家意見匯總 采用均數、滿分頻率、等級和、變異系數等指標，評價咨詢專家對冠心病痰瘀互結證德爾菲法問卷各條目理解意見的集中程度和協調程度，篩選冠心病痰瘀互結證辨證依據條目。

2.4.1 集中程度 專家意見的集中程度采用算術均數、滿分頻率、等級和評價。算術均數、滿分頻率越大，等級和越小，提示該條目的地位越重要，專家的意見越集中，結果見表2。表2結果表明：專家意見的集中程度較好。

2.4.2 協調程度 協調程度采用變異系數來評價，主要用來判斷各專家對每個條目的評價是否存在較大分歧，找出專家高度協調的條目。變異系數小，提示協調程度越高。結果見表3。表3結果表明：專家意見的協調程度較好。

2.4.3 部分專家建議補充的條目 在咨詢過程中，部分專家建議補充一些條目，將專家建議補充條目，頻數2次以上匯總結果見表4。

2.4.4 小結冠心病痰瘀互結證的辨證依據 依據各個條目的集中程度以及協調程度的測評結果，得出診斷冠心病痰瘀互結證辨證標準如下。

1）關鍵條目：胸悶、胸痛，苔膩，舌質暗（黯）紫。以上3條體現專家意見集中程度的均數、滿分頻率以及等級和均排在前3位，提示集中程度高，且變異系數小排在前4，提示3者協調程度較高。表明專家意見高度一致，說明這3個條目在冠心病痰瘀互結證辨證依據中占據關鍵地位。

表1 兩輪問卷一致性分析以及總體意見統計Tab.1 Correspondence analysis between two rounds of consensus and general opinion by expert

2）重要條目：舌有瘀斑、瘀點，肢體困重，唇青紫。以上3條體現專家意見集中程度的均數、滿分頻率以及等級和排序靠前，且其協調程度較高，提示這3個條目在診斷冠心病痰瘀互結證時居于較為重要的地位。

3）備選條目：體胖，口黏（粘），面色晦暗，舌下脈絡青紫，脈弦滑，脈弦澀。基于集中程度和協調程度的統計結果，排序均靠后，以上6條可作為診斷時的備選條目。

表2 專家意見的集中程度排序Tab.2 Ranking of the degree of concentration of expert opinions

表3 專家意見的協調程度排序Tab.3 Ranking of the degree of coordination of expert opinions

表4 專家建議補充的條目匯總Tab.4 Summary of items by expert's supplement 次

3 討論

近40年冠心病中醫證候特征研究文獻分析表明，冠心病痰瘀互結證候逐年上升[7]，已經成為冠心病的最常見的證候之一。國醫大師沈寶藩在治療心腦血管疾病時，往往從痰瘀論治，并基于自己多年的臨床經驗，總結了痰瘀同治中藥、痰瘀同治方劑，并創制了痰瘀同治經驗方和特色制劑，并在臨床上廣泛應用，提高了冠心病的臨床療效。張伯禮院士[10]也認為冠心病從痰瘀論治是科學可行的。

準確的識別證候是中醫精準治療的前提和基礎，因此，證候標準化研究就成為是中醫學的核心問題之一，是需要突破的，而且是急需解決的問題。臨床醫生對冠心病痰瘀互結證的規范而準確的把握能提高中醫藥治療冠心病的臨床療效。專家經驗在中醫藥學術中較之西醫有獨特的作用和較高的地位[11-12]，中醫證候的標準化研究，應該基于中醫學自身特點，充分聽取專家意見，科學合理地提取中醫、中西醫專家醫療經驗是證候標準化研究的關鍵。德爾菲法正是充分依據若干個專家的知識、智慧、經驗、信息和觀念等對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法，目前正廣泛應用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定過程[13]。

本研究中冠心病痰瘀互結證辨證依據的關鍵條目為胸悶、胸痛，苔膩，舌質暗（黯）紫，重要條目為舌有瘀斑、瘀點，肢體困重，唇青紫，備選條目脈弦澀，面色晦暗，體胖，其研究結果可作為臨床辨證時的參考。

筆者基于德爾菲法，對冠心病痰瘀互結證辨證依據各個條目的重要性、集中程度以及協調程度的進行測評研究，建立其專家共識、指導臨床參考。隨著臨床實踐的深入，證候還需要在定性研究基礎上進一步量化分級，以便更好地指導臨床辨識病證、鑒別診斷和療效判定[14]。所幸的是，目前已有不少證候研究團隊意識到證候的量化分級的重要性，并著手研究。但僅僅是停留于宏觀研究，顯然還不夠，需要在定性定量的基礎上，將證候研究細化到微觀方面，通過多視角，全方位的對“證本質”的進行研究，可以促進證候學的發展。