栗錦遷教授治療胸痹用藥規律研究*

李樹茂 ，榮曉婷 ，裘 東 ，王 穎 ，何 璇

（1．天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2．天津中醫藥大學，天津 301617）

胸痹是因胸陽不振，陰寒痰濁留踞胸廓；或心氣不足，鼓動乏力使氣血痹阻，心失所養所致的以胸悶、反復發作性胸痛為主要表現的內臟痹病類疾病[1]。輕者僅有呼吸不暢、胸悶如窒的癥狀，重者則感胸痛，甚則疼痛放射至肩背部。本病相當于西醫學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。栗錦遷教授是第三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫近一甲子，學驗俱豐，尤擅治療心血管、脾胃、氣血津液疾病，對于諸多疾病的理法方藥有自己獨到的見解，現應用中醫傳承輔助平臺系統對栗教授治療胸痹的用藥規律進行挖掘研究，以便總結其經驗，探討出安全有效的用藥方案，為臨床提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 處方來源 2015年9月1日—2017年7月1日間，天津市中醫藥研究院附屬醫院栗錦遷教授專家門診胸痹患者治療有效的321首處方。

1.1.2 處方篩選 納入標準：符合2012年版《中華人民共和國行業標準中醫病證診斷療效標準》[2]中胸痹診斷標準，并且療效可以判定為治愈和好轉的病例處方。

排除標準：合并有其他系統嚴重原發性疾病的患者病例處方；不能明確診斷為胸痹的患者病例處方；處方數據不準確、不完整的處方；不能判定療效的病例處方。

1.1.3 中藥名稱的規范 按照2010年版《中華人民共和國藥典》[3]第一部的中藥名稱，對處方中藥名稱進行統一規范。

1.1.4 分析軟件 中醫傳承輔助系統（V2．5）軟件，由中國中醫科學院中藥研究所提供。

1.2 方法

1.2.1 處方錄入 將上述篩選的處方錄入中醫傳承輔助系統（V2．5）。錄入完成后，兩人負責數據審核、校驗，以確保數據精確性，為數據挖掘結果的可靠性提供保障。

1.2.2 數據分析 選擇“中醫傳承輔助系統（V2．5）”平臺管理系統的“方劑管理”版塊，將整理好的方劑數據逐個錄入，建立關于胸痹治療的方劑數據庫。通過中醫傳承輔助系統軟件數據分析版塊的“方劑分析”功能，進行統計分析與用藥規律挖掘。

2 結果

2.1 藥物四氣五味統計 統計321首方劑中各藥物的“四氣五味”歸屬，可以看出藥物以辛、甘、溫為主，見表1。

2.2 藥物歸經統計 統計321首方劑中各藥物的歸經分布，結果顯示栗錦遷教授所用治療胸痹藥物多歸脾、肺、肝、心經，但總體與五臟相關，見表2。

2.3 藥物頻次統計 對錄入數據庫的治療胸痹的321首處方中藥物進行“頻次統計”，可得到144味中藥頻次從高到低的排序。其中使用頻次在15次以上的藥物有40味，見表3。

表1 使用藥物在四氣、五味中所占比重Tab.1 Proportion of used herbs in four properties and five flavors 次

表2 歸經頻次名稱Tab.2 Channel tropism frequency 次

表3 出現頻次大于15次的藥物Tab.3 Occurrences frequency of herbs≥15次

2.4 用藥模式及網絡展示 在中醫傳承輔助系統中的“方劑分析”上，點擊“組方分析”中“組方規律”，設定支持度個數為160（相當于整體數據的50%），置信度為 0．9，分別點擊“用藥模式”“規則分析”“網絡展示”模塊，即得出相應結果。

2.4.1 用藥模式 共得到101種藥物組合模式，其中包含中藥12味，即陳皮、茯苓、赤芍、川芎、桔梗、麩炒枳殼、生黃芪、清半夏、桂枝、當歸、黨參、五味子，見表 4～6。

表4 治療胸痹的藥對組合模式（支持度為50%）Tab.4 Herb combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

2.4.2 規則分析 支持度是指所選組合在整體數據樣本中出現的次數，當設定不同支持度時，所涉及的方劑數據條數和所包含中藥的味數是不同的。在本次研究當中，設定支持度為160（約相當于整體數據的50%），共有50條數據，12味中藥，這12味藥物組合后可以看作是治療胸痹最常用、最核心的藥物組合，見表7。

2.4.3 網絡展示 網絡展示功能將支持度≥50%下所體現的用藥模式中所包含的中藥藥物之間的關聯性進行網絡化展示。見圖1。

2.5 基于無監督的熵層次聚類新處方分析 根據篩選得出胸痹方劑數量、綜合經驗判斷和不同參數提出數據的預讀，選擇相關度為8，進行聚類分析，得到102味中藥兩兩之間的關聯度，在核心組合前提的基礎上，點擊“提取組合”按鈕，通過無監督的熵層次聚類算法，進一步聚類得到治療胸痹的新處方11個，見表8，圖2。

3 討論

3.1 病因病機、常見證候及治法 從對統計結果中的性味、歸經、高頻藥物、用藥模式分析能夠如實反映栗錦遷教授對病因病機、常見證候及治法的認識。

表5 治療胸痹的3味藥核心組合模式（支持度為50%）Tab.5 Three herbs in core combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

表6 治療胸痹的4味藥核心組合模式（支持度為50%）Tab.6 Four herbs in core combination for treating chest obstruction(supporting ratio 50%)次

從藥物性味來看（表1），辛、甘、溫性藥所占比重最大，栗錦遷教授認為胸痹病機關鍵為心脈痹阻，病位在心，涉及其余四臟，病機為本虛標實。本虛以陽氣虛為主，心陽氣虛鼓動無力，血脈阻滯，日久可見陽損及陰，而心陰虛則陰不斂陽，心陽浮越，心神不足而見心神不安，失眠多夢，健忘，煩躁不安等癥，可見陰陽兩虛[4]；標實有氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等，可相兼為病，栗錦遷教授認為陽氣不足是產生痰飲、瘀血的重要原因。在治療上多采用益氣溫陽、活血化瘀之法[5]。多予桂枝、黨參、黃芪等，同時用五味子、麥門冬補益心陰，陳皮、枳殼行氣止痛，半夏、茯苓化痰除飲，赤芍、川芎活血化瘀。黃芪多用40 g以上，以仿補陽還五湯之義，大補元氣，又升提陽氣以平心悸。

從藥物歸經來看（表2），栗錦遷教授在胸痹治療上認為五臟皆相關，但尤以脾胃與心脾之間的關系為要，重視其經脈關系、五行關系、氣的關系、血的關系；強調益氣健脾以補虛之本，行氣、活血、化痰以祛實邪。化飲、化痰、化瘀的根本在脾胃之氣的健運、充盛。若只用活血化痰之品以治其標，而不補益脾胃之虛損，實為舍本逐末之舉。故此時予歸脾經的茯苓、生黃芪健脾利濕，歸心經的桂枝溫陽利水，振奮心陽，同時如果心悸明顯、脈結代者，予茯苓50 g以上以平心悸[6]。

從用藥頻次和用藥模式上看（表3～6，圖1），栗錦遷教授治療胸痹的常用治法為行氣止痛、化痰除痹、活血化瘀、補氣生血等，用藥模式中的12味中藥與出現頻次居于前12味的中藥完全吻合，這12味中藥的功效和主治證型與其臨床常用治法完全吻合，亦基本可以確認這12味中藥屬于治療胸痹的核心用藥，按照頻次由高到低，為陳皮、茯苓、赤芍、川芎、桔梗、麩炒枳殼、生黃芪、清半夏、桂枝、當歸、黨參、五味子。

表7 治療胸痹藥物的關聯性分析（置信度95%）Tab.7 Correlation between herbs for treating chest obstruction(confidence level≥95%)

圖1 藥物之間的關聯性網絡化展示圖Fig.1 Correlation network between different herbs

3.2 常用藥對 從藥物關聯性分析來看（表7），多采用生黃芪、桂枝、赤芍、川芎、桔梗、麩炒枳殼與茯苓配伍。其藥對分析如下：1）生黃芪、茯苓：生黃芪補氣利水消腫，茯苓利水滲濕消腫；生黃芪有升提陽氣之用，茯苓有降濁陰之能，兩者相須為用，共達利水消腫、升清降濁之效。2）桔梗、茯苓：桔梗化胸中之痰濁，茯苓利三焦之水飲，兩者相須共達化痰利水之功。3）枳殼、茯苓：枳殼下氣寬中利大便，茯苓行水利小便，兩者相合可使邪氣從前后二陰而出。4）桂枝、茯苓：桂枝溫陽通脈，化氣行水，茯苓化飲，兩者相合能通心脈之瘀阻，化胸中之飲邪，共達通痹之功。5）赤芍、茯苓：赤芍活血化瘀，茯苓化飲，兩藥組合共達祛瘀化飲、利小便之功。6）川芎、茯苓：川芎為“血中氣藥”，行氣活血以除痹，茯苓化飲以除痹，兩藥合用以活血化飲除痹。

表8 治療胸痹的新方組合Tab.8 New prescriptions for treating chest obstruction

圖2 用于新方聚類的核心組合藥物網絡Fig.2 Core combination drug network for new prescriptions clustering

3.3 新處方 通過無監督的熵層次聚類算法，得到栗錦遷教授治療胸痹處方11首（表8，圖2）。栗教授認為心脾相關，發現臨床中很多患者有明確的冠心病病史，還常伴有明顯的脾胃虛弱癥狀，即腹脹、納差、便溏等。因此，主張調理脾胃為主治療患者的心悸、胸悶等癥狀。脾胃強盛，則氣血生化充足，心氣、心血自然充盛，稍加溫通心陽的藥物即可達到治療心脾疾病的效果，臨床中以香砂六君子湯加減治療為主。

當然，這11個新處方是否能夠應用于胸痹的臨床治療還必須通過臨床試驗，因為新處方是通過無監督的熵層次聚類算法所得，未必符合中醫藥組方原則，這也是此種研究方法存在的缺陷。

4 結論

通過“中醫傳承輔助系統”可以較準地挖掘出栗錦遷教授治療胸痹的用藥規律，體現了栗教授的學術思想。得到的常用藥對及新處方，為臨床治療胸痹用藥進行了有益的探索，并為進一步研究胸痹常見證型的用藥規律及新藥研究提供了有益的線索和啟示，也為臨床及基礎研究提供了依據。