上海“互聯網+護理服務”①試點現狀分析

2019年6月28日，上海市衛生健康委員會和上海市醫療保障局印發《上海“互聯網+護理服務”試點工作方案》，指定長寧、普陀、靜安、浦東為試點區，利用一年左右時間開展試點工作，探索符合實際的“互聯網+護理服務”的管理制度、服務模式、服務規范以及運行機制等。截至2019年8月底，長寧區、普陀區已經確定試點機構，啟動了試點工作。近期，為及時了解和反映“互聯網+護理服務”試點工作開展情況，國家統計局上海調查總隊開展了相關調研。

2019年6月28日，上海市衛生健康委員會和上海市醫療保障局印發《上海市“互聯網+護理服務”試點工作方案》（以下簡稱“方案”），指定長寧、普陀、靜安、浦東為試點區，利用一年左右時間開展試點工作，探索符合實際的“互聯網+護理服務”的管理制度、服務模式、服務規范以及運行機制等,為在全市范圍內推廣相關政策積累經驗并提供實踐依據，保障人民群眾健康權益。截至2019年8月底，長寧區、普陀區已經確定試點機構，啟動了試點工作。近期，為及時了解和反映“互聯網+護理服務”試點工作開展情況，國家統計局上海調查總隊調研了長寧區、普陀區衛計委，5 家試點醫療機構以及試點醫療機構的25 位注冊護士、15 位患者（或患者家屬）。

現狀：上海“互聯網+護理服務”試點正處于起步實施階段，試點機構主要為社區衛生服務中心

上海市“互聯網+護理服務”項目清單主要涉及皮膚護理、導管維護、各類注射、標本采集、氧療護理、基礎護理、健康指導、中醫護理、母嬰護理、康復護理、安寧療護等11 個大類，包括壓力性損傷預防護理、腹透管維護、PICC 維護、慢病健康指導等42 項服務項目。方案中規定服務對象重點為高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群或母嬰人群。同時，方案鼓勵二、三級醫療機構護士到基層醫療機構和社會醫療機構執業，為出院病人、慢病病人和老年病人提供延續護理、居民護理等。調研顯示，目前上海“互聯網+護理服務”試點正處于起步實施階段，試點區正依托試點的社區衛生服務中心進行探索、積累實踐經驗。

長寧區共有10 家醫療機構參與試點工作，目前已經著手開展的是兩家——天山社區衛生服務中心和上海家友診所（上海家友診所依托天山社區衛生服務中心的護士資源開展工作時間以外的增值服務需求，以下簡稱“家友診所”）。試點醫療機構性質為公建公營、等級為基層醫療衛生機構、類別為綜合醫院，依托1 個互聯網技術平臺開展試點服務，其中自建健康服務平臺1 個、第三方健康服務平臺1個，截至目前注冊用戶有322 人，注冊護士有44 人，平臺月訪問量為200 次，平臺共完成訂單333②試點機構有自建的信息平臺，不是所有的服務都通過區平臺。次，上門提供護理服務部分能納入醫保報銷范圍，主要通過微博、微信進行宣傳和推廣。

普陀區共有3 家醫療機構參與試點工作，分別是桃浦第二社區衛生服務中心、長征社區衛生服務中心、真如社區衛生服務中心，目前均已著手開展。試點醫療機構性質為公建公營、等級為基層醫療衛生機構、類別為社區衛生服務中心，依托1 個互聯網技術平臺開展試點服務，其中自建健康服務平臺1 個、沒有第三方健康服務平臺，截至目前注冊用戶有5056 人、注冊護士有486 人，平臺月訪問量386 次，平臺共完成訂單14084③普陀區有11家社區依托互聯網信息技術平臺提供醫療服務，不僅包括上門護理，還包括部分家庭病床醫護工作。平臺不能提供單獨“互聯網+護理服務”的數據。次，上門提供護理服務部分能納入醫保報銷范圍，主要通過微信、APP 客戶端進行宣傳和推廣。

亮點：長寧區試點依托先行先試的“天山美小護”項目，普陀區建立了統一的區域管理平臺

早在2016年長寧區天山社區衛生服務中心就已推出“天山美小護”社區居家照護平臺項目，利用互聯網技術，由社區衛生中心里的護士為高齡患者提供一些上門服務，是上海最早出現的官方版“網約護士”。長寧區“互聯網+護理服務”試點工作的亮點在于：一是有一支符合資質的護理人員隊伍，很好的利用了互聯網的資源，整合第三方平臺，優化利用護理資源、分流分層開展護理服務工作。二是滿足區域內各類人群的健康需求。依托信息平臺，對有長護險④上海市長期護理保險，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險。的基本需求居民，社區衛生機構與護理站合作，解決人力不足的困境，開展生活類服務；對有醫療需求的居民，利用“家庭醫生服務包”內容開展醫療類服務；對有高端需求的，通過與區內家友診所第三方平臺多點執業合作，把多學科服務內容通過市場定價進行購買服務，開展特需服務。

普陀區一是建立了統一的區域管理平臺，所有服務醫療機構均納入平臺管理。二是建立護理服務人員資質庫，由專人審核，入庫人員才能開展護理服務。三是開展服務過程監管，結合GPS 定位開展服務簽到、簽出。制定護理服務流程，按照流程操作并留工作痕跡。四是在醫院建立相關工作制度，對“互聯網+護理服務”進行績效考核。

試點醫療機構：完成服務情況相對較好，試點機構護士一定程度上能滿足患者需求

（一）主要通過電話預約服務，試點機構完成服務情況相對較好

調查顯示，服務對象中高齡老人居多，對互聯網不熟悉，因此電話仍是主要預約方式（可多選）。5家試點醫療機構中，有4 家可通過電話預約，3 家可通過手機APP 預約，2 家可通過微信預約。試點機構完成服務情況較好，其中，預約次數最多的是桃浦第二社區衛生服務中心，共接收預約3399 次，完成服務3399 次。上海家友診所依托天山社區衛生服務中心的護理資源，主要針對有高端需求的居民，共接收預約41 次，完成服務41次（見表1）。

（二）平臺主要功能為工作量統計分析和服務對象身份認證

調查顯示，5 家試點機構信息平臺均有工作量統計分析功能，4家有服務對象身份認證功能，3 家有個人隱私、信息安全保護功能和服務行為全程留痕追溯功能，1 家有服務人員定位追蹤功能。方案中規定互聯網信息技術平臺基本功能至少包括服務對象身份認證、病歷資料采集存儲、服務人員定位追蹤、個人隱私和信息安全保護、服務行為全程留痕追溯、工作量統計分析等，而目前試點機構平臺功能相對簡單。

（三）試點機構護士一定程度上能滿足患者需求

方案規定派出的護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱（部分項目如：腹透管維護、PICC 維護必須要求護士具備相應資質），能夠在國家護士電子注冊系統中進行查詢。調查顯示，試點機構護士一定程度上能滿足患者需求。每家機構都有一定比例的基礎資質護士（5年以上），其中有3 家機構的資質護士比例達到90%以上。問及供需匹配情況，1 家機構表示注冊護士能滿足患者需求，3 家表示基本能滿足,1 家表示不太能滿足。患者需求較高的服務包括專項護理（提出需求的有5 家，能提供服務的有4家）、慢病管理（提出需求的有2家，能提供服務的有4 家）、康復護理（提出需求的有2 家，能提供服務的有4 家）、健康教育（提出需求的有1 家，能提供服務的有4 家）、安寧療護和臨終關懷（提出需求的有1 家，能提供服務的有3 家），相對能得到較好滿足。此外，機構提供護理服務采取的收費模式均為“基本上門費+服務費”，社區衛生服務中心的基本上門費一般為80 元每次，上海家友診所在非工作時間提供增值服務的基本上門費為200～280 元每次。

表1 試點機構通過平臺接受預約和完成服務情況

（四）機構采取多種措施以防控和應對風險，主要瓶頸是護理人員薪資待遇和人身安全

調查顯示，試點機構采取多種措施以防控和應對“互聯網+護理服務”風險。有5 家機構對注冊護士資質、服務范圍和項目內容做明確規定，建立醫療糾紛和風險防范機制，并暢通投訴、評議渠道，接受社會的監督；有4 家要求服務對象上傳身份信息、病例資料、家庭簽約協議進行驗證，并為注冊護士購買責任險、醫療意外險和人身意外險；1 家為護士提供手機APP 定位追蹤系統。但表示在推行過程中仍遇到諸多瓶頸：有5 家機構提到護理人員的薪資福利待遇和上門護理人員人身安全，4 家機構提到接受服務患者的醫療安全保障，2家機構提到醫療設備資源緊缺，另各1 家機構提到護理人員力量不足、護理人員技能不高、管理的專業化和信息化水平不高。

注冊護士：對“互聯網+護理服務”政策支持度高，交通便捷度和醫療風險是提供上門服務優先考慮因素

（一）注冊護士經驗相對豐富，四成月均收入超過7000 元

本次調研了25 位試點醫療機構注冊護士，全部為女性，其中，31～40 周歲的13 位，41～50 周歲的7位，20～30 周 歲的3 位，51～55 周歲的2 位。92%的受訪護士具有10年以上工作經驗；48%擁有中級主管護師職稱，52%具有初級護師職稱。有44.0% 的護士月均收入在7000 元 以 上，36.0% 為5001～7000元，20.0%為3001～5000 元。

（二）受訪護士對“互聯網+護理服務”政策支持度高，可以增加收入和實現自身價值是主要原因

調查顯示，64.0%的受訪護士對推行“互聯網+護理服務”政策表示支持，32.0%表示比較支持，僅1位（占4.0%）表示不太支持。選擇“支持”或“比較支持”的主要原因為一定程度上可以增加收入（92.0%）和有利于實現自身價值（68.0%），另有56.0%表示可以充分利用空閑時間，44.0%表示可提高個人護理能力，16.0%表示有利于職稱晉升。而1 位選擇不太支持，主要原因一是擔心治療、護理過程中存在醫療風險，二是覺得上門提供醫護服務職責、權利等政策尚不明確，三是覺得護理服務報酬與付出不匹配，四是擔心本單位工作繁忙，時間和精力不夠。

（三）提供上門服務優先考慮交通便捷度和醫療風險

調查顯示，護士提供上門服務優先考慮服務距離近、交通便捷（100%）和醫療風險較低的服務（92.0%），其次是實際得到的報酬相對高（80.0%）和提供服務是擅長的領域（80.0%），服務操作簡單易行也是主要考慮因素（76.0%）。

服務對象：醫療安全保障和收費標準是主要考慮方面，對多層次健康需求和服務費用納入醫保的呼聲較高

（一）受訪服務對象主要是高齡或失能老年人和出院康復期患者，患者月均收入均在5000 元及以下

本次調研15 位服務對象，其中，71～75 周 歲的5 位，76～80 周歲和80 周歲以上的各3 位，66～70周歲的2 位，59 周歲以下和60～65周歲的各1 位。高齡或失能老年人和出院康復期患者分別有5 位，導尿、測血糖、癌癥化療期患者等其他有4 位，終末期患者1 位。患者月均收入均在5000 元及以下，其中，有13 位 為3001～5000 元，2 位為1000～3000 元。

（二）對“互聯網+護理服務”整體流程滿意度高，醫療安全保障和收費標準是主要考慮方面

調查顯示，66.7%的服務對象對“互聯網+護理服務”整體流程表示滿意，33.3%表示比較滿意，沒有服務對象表示不太滿意或不滿意。33.3%表示“互聯網+護理服務”的項目能滿足自身需求，66.7%表示比較能滿足。選擇“互聯網+護理服務”主要考慮醫療質量、醫療安全保障能力（86.7%）和收費標準（86.7%）。同時，醫療機構服務水平（80.0%）、注冊護士臨床護理經驗（80.0%）和上門服務時效性（80.0%）也是主要考慮因素。

（三）能接受“互聯網+護理服務”的收費情況，對多層次健康需求和服務費用納入醫保的呼聲較高

調查顯示，所有受訪對象均希望政府部門能增加“互聯網+護理服務”相關的投入。80.0%希望增加更多服務項目以滿足多樣化和多層次的健康需求、服務費用納入醫保報銷范圍；66.7%希望規范醫療機構管理和提高護理人員素質；46.7% 希望服務價格合理規范透明；40.0%希望擴大注冊護士群體，提高派出服務時效性；33.3%希望以社區為依托的“互聯網+護理服務”更加普及。

問題和建議：服務標準和實施方案尚需細化，護理資源需要培育和充分整合

（一）服務標準和實施方案尚需細化

“互聯網+”使護理服務更便利、更優化，考慮到項目的安全性和可操作性，服務標準和實施方案尚需細化。一是要有明確的項目服務技術規范，包括護理管理制度、醫療質量安全管理制度、醫療風險防范制度、個人隱私保護和信息安全管理制度、醫療廢物處置流程、居家護理服務流程、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等。二是要有明確的醫護人員的人身安全保障措施，包括服務過程中的醫療執業風險、意外發生的應急處置風險、醫護人員人身安全風險的把控和保障。調研中，護理人員反映，上門服務時若全程佩戴記錄儀，在打針、換藥、插導尿管時會暴露患者隱私部位，若不全程佩戴，患者多是高齡失智失能老人、由保姆照顧，上門服務通常只有1位護理人員，如果發生醫療風險或意外，難以清楚界定責任。希望工作記錄儀器全程可追溯的同時能有避免暴露患者隱私部位的合理措施。服務過程中醫療意外發生責任的界定和后續處理也希望能有明確細則。三是要有統一的護理服務前評估工作的流程或規范。針對不同人群應盡量明確細化，比如，對于臨時或只需一次上門進行護理服務的人員在減輕患者負擔、確保醫療安全的情況下進行評估，上門前病人處方安全及用藥評估，無創或低風險的服務操作評估等。四是統一互聯網信息平臺。試點機構希望互聯網的數據都依托于同一個平臺,各醫療系統數據之間能互相對接，這樣安全保險系數會大大提升。五是完善上門醫保支付操作。目前醫保支付必須在醫療機構完成，上門服務時醫保支付存在困難。希望醫保能提供多樣化的結算方式，依托于網絡化的管理，結算更為簡單快捷。六是幫助老年居民運用好互聯網資源。“互聯網+護理服務”的服務對象多是老年居民，網上操作能力欠缺，希望能依托社區幫助老人網上申請服務，在使用前期能得到志愿者的幫助和指導。

（二）護理資源需要培育和充分整合

目前上海“互聯網+護理服務”提供方為社區衛生服務中心，護理資源仍需要培育和充分整合。一是培訓資源向社區傾斜。調研中，試點機構反映，社區人員護理技能和資質需提升，如腹透管維護、PICC 維護必須要求護士具備相應資質并接受專業培訓，但每年培訓名額分配到每個社區衛生服務中心一般僅1～2 人，而每次腹透需要3～4 人，希望能有更多的培訓資源傾斜到社區。二是在人員和薪資待遇方面予以支持。調研中，試點機構反映，上海社區衛生服務中心護理人員的上門服務費用一般為80 元起，而廣東省的試點機構為三甲醫院，護理人員的上門服務費用能達到320 元起。建議上海也能有二三級醫院的護理人員參與到“互聯網+護理服務”中來，協助或指導社區上門服務。將護士按護理技能分等級、護理服務按難度分等級，按照等級劃分服務資格和薪酬，根據實際情況適當提高護理人員上門服務費用。三是整合運用好醫療保險資源。調研中，試點機構反映，對于距離遠交通不便、費用不高的上門護理服務，護理人員積極性不高，但需要服務的患者一般經濟條件并不寬裕，提高費用會限制患者對該項服務的申請和使用。希望能由醫保統籌，加強全社會聯動，提高上門服務醫保支付的比例，在提高護理人員待遇的同時，也能減輕患者負擔。