錐形束CT測量根管工作長度的準確性研究

潘 蕓,聶敏海,黎春暉

（西南醫科大學口腔醫學院牙周黏膜科 四川瀘州 646000）

根管工作長度測量（working length,WL)的準確性對根管治療的成功至關重要[1]。目前有眾多測量根管工作長度的手段，主要有手感法、根尖定位儀(electronic apex locators，EAL)和影像學三類，由于復雜的根管系統，目前還沒有單一的方法可以完全準確的測量根管工作長度。手感法簡單實用，準確性并不高。根尖定位儀是目前臨床測量根管工作長度的常用方法，近年來，學者們逐步改進優化了EAL的測量原理、電流頻率和誤差分析，使得根管工作長度測量的結果更加準確可靠[2-3]。但金屬充填體或烤瓷冠修復的牙齒，其中的金屬容易產生電短路從而影響其測量精度[4]。根管閉塞或鈣化，根尖彎曲或者根尖孔破壞過大也容易干擾導電性，影響電測量指示的穩定性，造成測量者之間的差異[5]。根尖片因其只能顯示根尖平面，根尖孔開口于舌側時，通常很難在x 片上準確定位，從而導致高估工作長度；根尖部解剖的變異和拍攝的角度也可能導致高估根管工作長度的發生[6]。

CBCT 是一個用于探索根管三維形態的檢查工具，問世以來，已經成為牙體牙髓病診斷和制定治療計劃的一個重要手段[7]。因此，本研究利用CBCT對根管工作長度、根管彎曲數目及彎曲角度進行測量分析，旨在提高根管測量的精度，避免反復拍攝牙片，提高根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 樣本來源

收集就診于西南醫科大學口腔頜面外科因牙周病或正畸拔除的單根管恒牙150例。

1.2 納入標準

①中國籍，漢民族；②牙體完整，無齲壞；③拔除前X 片顯示為根尖孔發育完成的單根管恒牙；④根管暢通，未行牙髓治療，牙體無陳舊充填修復材料。

1.3 方法

1.3.1 材料

PaX-Uni3D 錐形束CT 機(韓國VATECH 公司);P5 超聲波潔牙機(法國賽特力公司);Raypex-5 根尖定位儀(德國VDW 公司);Gracey 齦下刮治器(美國hu-friedy公司);電子游標卡尺(上海美耐特實業有限公司);拔髓針(日本MANI 公司);10#15#20#K 銼(美國Dentsply 公司);ProTaper 手用鎳鈦根管銼(美國Dent?sply 公司);高速渦輪機(日本NSK 公司);金剛砂高速車針(美國Dentsply公司)。

1.3.2 測量方法

離體牙放入75%酒精浸泡1 h，取出后Gracey 齦下刮治器刮干凈牙體表面軟組織，超聲波潔牙機徹底清潔牙面色素和牙石，記號筆標記編號。使用高速手機和金剛砂車針將離體牙牙冠上1/3平行截斷，以便在測量時形成統一參考平面。常規開髓方法開髓后揭去髓室頂，拔髓針徹底清除根管內牙髓組織，8#k銼疏通根管，使用ProTaper手用大錐度鎳鈦銼敞開根管上1/3 段，使根管上段形成直線通路,同時用生理鹽水和5.25%次氯酸鈉交替反復沖洗。實驗分為五個組，分別是實際長度測量組(actual)，根尖定位儀測量組(electronic apex locators，EAL)，CBCT 近遠中面測量組(mesiodistal plane，MDP)，CBCT頰舌面測量組(buccolingualplane,BLP),CBCT 最彎曲面測量組(most curve plane,MCP)。五個組均對150 顆離體牙進行測量。

實際長度測量組：將直徑為0.2 mm的正畸結扎絲穿入根管，用細金剛砂車針，在根尖1/3 處沿著牙長軸方向磨出剖面，顯露根尖狹窄處，將10#k或15#k銼探至該處后，橡皮墊標識于牙冠參考平面，電子游標卡尺測量并記錄實際長度。

根尖定位儀測量組：用2 g 無糖瓊脂，1.43 g NaH2PO4、0.18 g KH2PO4與100 mL 生理鹽水制備根尖定位儀體外測量模型。把k 銼置入離體牙根管內，放入瓊脂中，使瓊脂平面與離體牙釉牙骨質界平面平齊，橡皮墊標識于牙冠參考平面，使用Raypex 5根尖定位儀進行測量，當指示到達顯示屏綠色顯示區時，電子游標卡尺測量并記錄EAL組測量長度。

CBCT組：將離體牙按編號固定在馬蹄形的蠟條上，蠟條固定于CBCT掃描區域掃描，得到的圖像通過CBCT 自帶的測量工具Ez 3D Plus，在矢狀面、冠狀面上進行測量。測量線放置于髓腔的中央，隨著每一個根管的彎曲而彎曲，記錄根管長度和每個根管彎曲數目，最彎曲面則選取近遠中面和頰舌面中彎曲數目最多的一個面測量，如果兩個面彎曲數目最多的面和最長的面不在同一平面，則選擇最長的一個面進行測量(見圖1)。參照改良Schneider 法測量每顆離體牙在矢狀面、冠狀面的根管彎曲角度α(見圖2)。CBCT 測得的根管長度值結果減去0.5 mm，得到最終的根管工作長度。

圖1 CBCT在矢狀面和冠狀面掃描圖像

圖2 根尖彎曲度測量示意圖

1.3.3 統計學分析

用SPSS 18.0軟件進行數據整理、篩選與統計分析：正態分布計量數據以±s形式記錄，對數據進行方差分析，不同測量方法測量值采用LSD-法檢驗進行多個相關樣本的多重比較，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 五種測量方法測量長度比較

差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 五種測量方法長度比較

2.2 不同根管彎曲數目的測量比較。

結果見表2。

表2 不同根管彎曲數目比較

2.3 不同根管彎曲角度的測量比較

結果見表3。

表3 不同彎曲角度測量比較

3 討論

根管治療的成功取決于各種因素，其中準確的測量根管工作長度是關鍵的一步。通過沿根尖1/3長軸縱向剖開后觀察，發現根尖區根管剖面有4 種解剖形態：雙峰型、根管最狹窄處在根尖孔型、根尖區無狹窄點的狹長型以及最狹窄點在牙本質牙骨質界交界處的經典型[8]。臨床上主要采用手感法，電測法，影像法等對根尖狹窄部位定位，進行根管工作長度的測量，但是目前還沒有單一的方法可以完全準確的測量根管工作長度。

根尖定位儀法是目前臨床測量根管工作長度常用方法，因研究方法和標準不同，準確率也有所差異。趙春暉[8]等通過離體牙直視狀態下測定根尖狹窄到牙冠部參考點的距離為金標準，測得Raypex-5準確率為93.55%。Liu等[9]研究表明，當診斷絲位于距離放射學根尖0～2 mm時，實際上已有51%的前磨牙和22%的磨牙銼尖已經超出根尖孔，這也證實了單一依靠根尖X線片來判斷根管工作長度的手段是不可靠的。通過常規的根尖片，只能獲得牙齒在近遠中向的二維信息，難以全面了解和評估根管在各軸面的彎曲情況。CBCT 是專門應用于口腔頜面部掃描的影像學方法，Marmulla等[10]研究得出CBCT的最大偏差不超過0.3 mm，平均幾何偏差為（0.13±0.09）mm。CBCT 圖像再現性較好，操作簡單，掃描時間短，測量準確性高，其毫米分辨率可達到0.125 mm～0.40 mm。

本研究收集的均為牙體完整，無充填體的離體恒牙，牙體預備時將牙冠三分之一平行截斷，使橡膠止動片能更好的貼附和固定，以形成穩定統一的參考平面；ProTaper大錐度鎳鈦銼敞開根管上部，形成良好的直線通路，避免k測量根管時上段發生偏移，引起測量誤差；在根管沖洗時只用了5.25%次氯酸鈉和生理鹽水，確保根管內沒有其他電解質存在，保證了EAL 測量結果的準確性。測量實際長度時，以結扎絲穿入根管，沿著根尖1/3 縱軸方向，用細金剛砂車針磨出剖面，顯露根尖狹窄處，直視狀態下測定根尖狹窄到牙冠參考平面為實際測量值，以這個金標準測定CBCT 測量根管工作長度的準確性，結果客觀可靠。

通過對150 顆離體牙進行測量后，研究結果顯示，五種測量方法具有統計學差異，兩兩比較結果顯示最彎曲面組與實際長度測量組無統計學差異。當根管彎曲數目為0時，差異無統計學意義，說明直根管較容易獲得準確的測量結果；當根管彎曲數目為1或2個彎曲時或根管彎曲角度為5°～20°時，測量結果具有統計學差異，兩兩比較結果均顯示最彎曲面組與實際長度測量組測量結果無統計學差異，說明CBCT測量彎曲根管的可行性與準確性，對于彎曲角度較小的根管，CBCT測量結果與實際測量無統計學差異。Jeger FB和Janner SF等[11-12]通過臨床實驗，分別用CBCT 和根尖定位儀測量比較了40 顆前牙，得出結論CBCT測量根管長度的最彎曲面與EAL測量根管長度的皮爾遜相關系數(pearson correlation coef?ficient)為0.940～0.970，具有比較高的相關性。CBCT掃描可用于牙髓學的工作長度測量，且不受年齡、性別等因素影響。說明患者現有的CBCT圖片有潛力為牙髓治療的牙齒提供準確測量牙髓工作長度，它的另一個優勢是數據完全依賴于軟件，因此評估的時候并不需要在患者身體上進行。

CBCT 根管長度的測量應該同時在頰舌面和近遠中面進行，所有CBCT圖像顯示了0～2個可見的彎曲，最多被觀察到的有2個。黎小川等[13]報道了根管的彎曲度對根尖定位儀的測量準確性無顯著影響,但根管彎曲度不同,不同EAL 測量的準確率會有差異。中重度彎曲根管在牙髓治療時容易出現器械疲勞。根管治療術前準確的了解根管的彎曲部位，遇到根尖彎曲且細小的根管時，鎳鈦器械預備前，先用手用器械進行根管工作長度的預順，可以避免器械分離的發生。

Connert T 等[14]通過體素0.2 mm 的CBCT 測量根管長度后與實際長度后，測得99%置信區間為0.31～0.52 mm，也證實了CBCT 測量根管工作長度的準確性。有報道顯示，CBCT在不同視野及不同掃描層間距下，對根管長度的測量沒有顯著差異[15-16]。所以在臨床工作中，可以根據實際情況，選擇所需的視野和掃描層間距。

4 結論

任何一種測量方法都有其優缺點，不能使用單一手段。常規根管治療時，CBCT不是首選的檢查手段，遇到疑難病例需要反復拍攝牙片時、頜骨囊腫波及到的牙齒需要牙髓治療時，CBCT 圖像更具有優勢，可以提供新的技術支持，幫助臨床醫生選擇合理的治療方案，也可以利用CBCT 來進行多學科聯合治療。

根管鈣化或金屬充填體等導致EAL測量結果不一致的情況下，臨床醫生可以利用患者既存CBCT了解根管工作長度，在術中結合根尖定位儀，指導完成治療，有助于避免患者治療過程中反復拍攝牙片，同時減少確定工作長度所需時間，帶來更好的治療效果。