馬里維和二級醫院空運后送戰傷傷員的護理實踐

李燕寧，時敏秀，許 林，趙 雷，張 穎

恐怖組織頻頻襲擊聯合國駐馬里維和人員，自2013年以來導致數百名維和人員傷亡［1］。二級醫院具備機場前接及空運后送傷病員的能力，具體由空運后送團隊（aero-medical evacuation team，AMET）負責實施。該文回顧性分析中國維和二級醫院空運后送戰傷傷員的護理路徑，即空運后送團隊的藥品及設備準備、護理等級及操作、護理核心指標三個層面完成情況。

1 資料與方法

該項研究回顧自2016年4月—2018年4月內，中國駐馬里維和二級醫院空運后送傷病員情況，數據來自于三個方面：《中國駐馬里維和二級醫院信息管理系統》，對包括傷病員院前數據、到達和出院情況、診斷、干預措施等信息收集；聯合國醫療后送工作郵件及《聯合國醫療行動手冊》［2］；醫療后送護理模塊分析報告 （每次后送結束護士自行總結），重點關注空運后送途中的醫療設備及藥品準備，護理等級及操作，護理質量。傷病員入選標準必須符合：（1）2016年4月—2018年4月在馬里受傷；（2）年齡≥18 歲；（3）因戰斗導致的創傷；（4）在中國維和二級醫院接受治療，并后送到高層次二級醫院或三級醫院。AMET隊員由普外科醫師、神經外科醫師、急診科醫師3名醫師及3～4名護士組成。AMET隊員需經過訓練可以在固定翼和旋轉翼飛機上展開醫療和護理活動，參與傷員前接與后送并可能參與搜索和救援活動，根據傷員傷情傷勢劃定為D1～D4四個護理等級。空運后送由聯馬團派遣飛機，空運后送組擔架搬運傷員至飛機，單程飛行時間 2 h或 4 h。

2 結果

向上級醫院共轉運傷員42例，男40例，女2例；年齡22～54歲，平均31.2歲。其中，聯合國軍人34例，警察3例，聯合國文職人員3例，平民2例。2.1 空運后送傷員基本信息 后送傷員中戰傷致傷武器以自制爆炸裝置 （Improvised explosive devices，IEDs）居首（33/42，78.57%），其次為槍支、地雷、手榴彈、迫擊炮。根據簡明創傷評分（abbreviated injury scale，AIS）［3］，戰傷等級中度 22 例（52.38%），中重度 15例（35.71%），重度 5例（11.9%），其中極度傷傷員在二級醫院接受損傷控制手術，病情平穩后后送至三級醫院接受二期手術。戰傷診斷構成見圖1，以骨折傷員居首。

圖1 戰傷構成情況

2.2 空運后送藥品、設備準備 每次空運后送前核對攜帶藥品及設備，重點檢查主要藥品的有效期、數量，設備是否功能良好。藥品包括：腎上腺素、胺碘酮、阿托品、地西泮、地高辛、多巴胺、呋塞米、肝素、胰島素、利多卡因、美托洛爾、咪達唑侖、嗎啡、納洛酮、去甲腎上腺素、泮庫溴銨、維拉帕米。儀器與設備包括：便攜式小型氧氣瓶、多功能監護儀（心率、呼吸、血壓、血氧）、微量輸液泵、急救箱（內含聽診器、鼻氧管、口咽通氣管、吸痰管、喉鏡、氣管插管套裝、注射器、頭皮針、留置針、靜脈輸液器、敷料、碘附等），各類搬運固定設備、吸引器、移動式便攜呼吸機。

2.3 空運后送護理等級及護理操作 空運后送途中護理等級劃分為四級，D1-高級：密切關注，隨時處置；D2-中級：需要定時護理；D3-低級：常規護理；D4-最小化：有需要時護理。護理等級分布見圖2。后送緊急程度分為P1～P3三級，體現在航空“優先權”上，P1-緊急：在 12 h 內后送（9/42，21.43%）；P2-優先：24 h 內后送（24/42，57.14%）；P3-常規：超過24 h后送（9/42，21.43%）?？者\后送途中，除目測生命體征外，主要施行護理操作為心電監護、補液、吸氧，見圖3。

圖2 護理等級分布

圖3 后送途中施行的護理操作

2.4 空運后送護理核心指標 護理核心指標包括氣道管理、血壓體溫、疼痛管理、各種管道通暢四個大方面，每次執行空運后送任務，護士自行校對護理核心指標是否完成，其中，氣道管理主要是觀察?？者\后送途中護理核心指標：（1）氣道管理。對低氧血癥是否進行氣道介入治療 （包括環甲膜切開、氣管插管、氣管切開、呼吸機機械通氣）；呼吸道分泌物是否清除及時。（2）血壓體溫。對低血壓/高血壓患者是否進行藥物干預并監測血壓變動；對低體溫/高熱患者是否進行藥物干預并監測體溫變動。（3）疼痛管理。緩解的措施包括疼痛藥物治療、心理干預、安慰與支持。（4）各種管道是否通暢。輸血、輸液和各種管道（如氣管套管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、留置導尿管等）。

2.5 空運后送前后傷員主要生命體征比較 空運后送前測量主要生命體征，傷員病情平穩且適合飛行，抵達后測量生命體征，各項指標兩兩比較均無統計學意義（P>0.05），護理效果滿意。見表1。

表1 空運后送前后傷員主要生命體征均值比較

3 討論

聯馬團醫療機構救治批量傷病員的總原則是分級救治，一級到三級醫院救治能力不同，一級醫院多位于各出兵國營區內，由各自出兵國組建。二級醫院在東、西、北戰區各一座，是聯馬團醫療救治的主體，救治各戰區內傷員。高級別二級醫院和三級醫院是接收醫療后送傷病員的最終醫療機構，分別位于馬里首都巴馬科和塞內加爾首都達喀爾。傷病員因救治需要可以在聯馬團各醫療體系間轉運，對于需要醫療后送的傷病員，二級醫院需向聯馬團民事醫療長官或軍事醫療長官申請，經批準后，聯馬團醫療主管部門協調運力協助二級醫院轉運［2］。

中國維和二級醫院在兩年內成功向后方醫院轉運戰傷傷員42名，轉送過程平穩，無護理不良事件，經驗是施行護理路徑，護理行為規范化，即轉運前做好準備、轉運中分級護理及指標核心化、轉運后評估總結。

醫療后送前，與主管醫師及空運后送醫師做好傷病員病情評估，確認病情平穩適合飛行，與病房護士做好護理工作交接，點驗空運途中救治藥品、設備是否種類齊全、數量充足［4］，并根據每次轉運傷病員不同病情，有側重地增加相應治療藥物的比例。

轉運過程中執行護理等級以D3常規護理為主，這與大多數傷員戰傷等級屬于中度傷有關，且基本都在二級醫院接受不同程度的醫療救治，病情平穩，只有經損傷控制手術治療的5例重度傷員接受D1級高級護理。機上觀察生命體征，主要使用電子體溫計測體溫，目測傷員意識、瞳孔大小、面色、有無躁動及對外界刺激的反應。其余護理操作以心電監護、補液、吸氧為主，這與Schauer等的報道相似［5］。機上護理操作受空間狹小、途中顛簸、起飛降落失重等不利因素干擾，空運后送的護理核心指標關注氣道、血壓、疼痛及各種管道的通暢。氣道管理是核心，登機前建立一條穩定可靠的通暢氣道尤為關鍵，有低氧血癥傾向的傷病員后送前常規氣管插管，在日常訓練氣道急救技術如環甲膜穿刺與切開。對于嚴重低血容量有休克征的，建立靜脈通道快速擴容。對于有鎮痛需求的戰傷傷員，可攜帶鎮痛泵登機，保證傷員轉運途中不因疼痛焦躁不安。

每次空運后送結束后，填寫醫療后送護理模塊分析報告，包括藥品消耗、設備有無損壞、有無需要添加藥品或設備、機上執行護理操作類型及護理等級、護理核心指標是否涉及和空運前后傷員基本生命體征數值等六個方面。