同型半胱氨酸與腦鈉肽聯合檢測對糖尿病腎病的早期診斷價值

陳招進，蔣曉欽，王 利，劉愛琴

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的嚴重慢性微血管損傷并發癥之一［1］，臨床表現為患者持續性蛋白尿、水腫等，嚴重者會導致腎衰并難以逆轉，危害患者的生命健康［2］。DN已成為導致DM患者死亡的主要原因，DN 早期癥狀不明顯，具有隱匿性［4］，在歐美，DN位居終末期腎衰的首位［5］，在我國，該病目前呈逐年增長趨勢，早期診斷治療對延緩DN患者病情發展具有重要意義。DN的發生機制尚未明確，可能與家族遺傳背景、持續性糖脂代謝障礙、腎小球血流動力學改變有關［3］。目前，腎功能早期檢測指標有24 h尿微量白蛋白（UmALB）和血肌酐（Scr）等［6］，而UmALB水平受患者活動程度、用藥等不確定因素的影響，Scr在腎臟損傷后才會顯示異常。常規項目對DN的檢測有一定局限。近年來，血清同型半胱氨酸（Hcy）和腦鈉肽（BNP）在DN早期診斷中逐漸受到重視。筆者分析血清同型半胱氨酸（Hcy）和腦鈉肽（BNP）聯合檢測對糖尿病腎病早期診斷的價值，為臨床預防和診斷DN提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月—2017年10月于筆者醫院確診的2型糖尿病（T2DM）患者90例作為研究對象，參照國內外公認的UmALB水平分級［7］，分為三個組別，患者 UmALB＜30 mg/24 h 納入A組（30例），患者 UmALB 30~300 mg/24 h納入 B組（30例），患者UmALB>300 mg/24 h納入 C組（30例）。 A 組，男 17 例，女 13 例；年齡（57.14±11.12）歲；病程（5.45±1.72）年。 B 組，男 18例，女 12例；年齡（55.94±12.42）歲；病程（8.65±2.85）年。C 組，男 16例，女 14 例；年齡（56.34±11.54）歲；病程（10.45±3.45）年。另外選取健康查體者100例作為對照組，其中男 48 例，女 52 例；年齡（55.25±11.37）歲。 以上4個組別在年齡及性別分布上無統計學意義 （P>0.05）。 納入標準：（1）A、B、C 組患者符合《中國 2 型糖尿病防治指南（2013年版）》T2DM的相關診斷內容［8］；（2）A、B、C 組無合并嚴重心肝腦等疾病；（3）對照組身體健康，無糖尿病、腎病、自身免疫缺陷等疾病；（4）所有人簽署知情同意書。排除標準：（1）近期使用影響糖脂代謝的藥物；（2）合并有腎小球腎炎，泌尿系統疾病及心功能不全者；（3）臨床資料作假或不全。

1.2 研究方法全部受試者于晨間空腹8 h以上抽取靜脈血5 ml，靜置，5000 r/min離心10 min，分離血清。試管留存，需及時處理；留取24 h尿，采用二甲苯進行防腐處理，3000 r/min離心15 min，試管留存上清液，用以檢測UmALB值。（1）血漿BNP濃度采取免疫熒光定量法測定。（2）血清Hcy采用循環酶法測定。（3）胱抑素C（CysC）采用膠乳增強免疫比濁法。（4）UmALB濃度采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒采購于同一批次萊爾生物醫藥科技有限公司（批號：2401410）。所有入組成員各項指標均由同一位經驗豐富的醫師進行操作。

UmALB正常值為 0~30 mg/24 h，24 h UmALB濃度（mg）=UmALB 質量濃度（mg/L）×24 h 尿量（L）；血漿BNP正常值為0~100 pg/mL；血清Hcy正常值為 5.0~15.0 μmol/L。CysC 正常值為 0.51~1.09 mg/L。

1.3 觀察指標及判斷標準 （1）4組受試者血清Hcy、BNP、UmALB 及 CysC 水平差異。 （2）比較 4組受試者血清Hcy、BNP及兩項指標聯合陽性結果檢出率。判斷標準：血清Hcy>15 μmol/L，血漿BNP>100 pg/mL，CysC＞1.09 mg/L，判定為陽性［9］。 （3）分析4組受試者血清Hcy及血漿BNP水平與UmALB水平的相關性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，血清 Hcy、BNP、UmALB及CysC水平組間比較用F值檢驗，采用Pearson相關系數來評價4組受試者血清Hcy、BNP水平與UmALB水平的相關性。計數資料以n（%）表示，4組受試者單項指標血清Hcy、BNP及兩項聯合檢測的陽性檢出率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 4組血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比較 A、B、C組患者的血清 Hcy、BNP及 UmALB水平較對照組明顯高（P<0.05），且根據UmALB濃度分級遞增，B、C 組患者血清 Hcy、BNP、UmALB 及CysC水平顯著高于A組，C組患者的血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平顯著高于B組（P<0.05）。見表1。

表1 各組血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比較（±s）

表1 各組血清Hcy、BNP、UmALB及CysC水平比較（±s）

注：與對照組比較，#P<0.05；與A組比較，＊P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

組別 n Hcy（μmol/L） BNP（pg/mL） CysC（mg/L） UmALB（mg/24 h）對照組 100 8.85±2.14 59.12±10.26 0.84±0.21 4.41±1.68 A 組 30 11.24±3.47# 104.43±25.41# 0.94±0.24 19.24±5.12#B 組 30 15.27±4.21#＊ 194.72±47.54#＊ 1.68±0.55#＊ 132.54±23.45#＊C 組 30 17.26±4.75#＊△ 412.61±76.47#＊△ 2.54±0.78#＊△ 529.15±190.42#＊△

2.2 4組單項血清Hcy、BNP及兩項聯合檢測的陽性檢出率比較 C組Hcy、BNP單項及兩項聯合陽性檢出率均高于A組和B組（P<0.05），且隨UmALB濃度分級遞增，C組陽性檢出率最高，依次為B組和A組，且C組Hcy、BNP聯合檢測陽性率高達83.33%，顯著高于單項檢測陽性率（P<0.05）。見表2。

表2 4組單項血清Hcy、BNP及兩項聯合檢測的陽性檢出率比較［n（%）］

2.3 血清Hcy及血漿BNP水平與UmALB水平的相關性分析 采用Pearson相關系數進行相關性評估，DN患者血清Hcy、血漿BNP值均與UmALB濃度存在正相關（r=0.657，0.689，P 均<0.05）。

3 討論

DN屬于DM的嚴重并發癥之一，以慢性微血管損傷為主要特征。調查顯示［10］，在我國T2DM患者中，合并腎功能減退者有20%，繼而演變為DN。其中有10%的患者死于終末期腎病。該病的診斷依據丹麥學者Mogensen制定的分級標準［7］，其標志是UmALB水平出現異常。若患者出現持續性蛋白尿、腎功能持續下降、水腫等，或出現一系列腎衰癥狀，如貧血，惡心、嘔吐等尿毒癥的胃腸道癥狀等，極易發展成為終末期腎病危及患者生命。譚麗玲等［11］報道，DN患者死亡率較普通DM患者高30倍。臨床上檢測腎功能有無異常的常用指標是尿微量白蛋白（UmALB）和血肌酐（Scr）等［12］，但 UmALB 檢測結果受不確定因素的影響較大，且Scr在腎臟輕度損傷時變化不明顯，待其明顯判斷出異常時腎損傷已較為嚴重，其診斷敏感性較差。近年來，血清Hcy和BNP檢測對DN的早期診斷價值受到越來越多的關注。

BNP屬于利鈉肽系統的成員，由心肌細胞分泌合成。在心室表達，具有排鈉和利尿的特點［13］。通過抑制鈉的重吸收，使腎小球濾過率提高，從而增加UmALB的分泌。隨著病期延長，患者體內的BNP受體逐漸減少，通過分泌醛固酮和腎素來消除腎素-血管緊張素的作用減弱，導致血管緊張素Ⅱ持續增多，刺激合成腎小球細胞外基質，最終導致腎小球硬化，加快了終末期腎病的到來。國外研究報道［14］，DM及DN患者血液中BNP水平均高于健康人，因此血液BNP水平與DN病程的發展密切相關。

Hcy是人體內甲硫氨酸體循環的中間代謝產物，既往研究指出［15］，Hcy水平異常會刺激人體內血管內皮細胞增生，導致腎小球微血管內壁損傷病變，使腎小球基底膜功能減退。而腎臟是Hcy代謝的主要途徑，腎功能減退會導致血液中Hcy代謝障礙，引起血清Hcy濃度異常升高，抑制了腎臟纖維酶原激活物的表達，繼而損傷腎臟局部組織，蛋白尿增加，形成惡性循環。由此可見，血液Hcy水平可敏感判斷DN患者的病情發展。該研究顯示，患有T2DM的3組患者的血清Hcy濃度均較對照組明顯高，且根據蛋白尿濃度分級遞增，各組Hcy水平增加。UmALB濃度是目前國際公認的早期診斷DN的金標準，該研究通過對比分析發現，DN患者的血清Hcy、BNP與UmALB濃度存在明顯正相關。該結果也與林少榮等［16］報道相一致，進一步證實了血清Hcy、BNP水平在DN早期診斷中的重要價值。

總之，血清Hcy、BNP水平能夠準確判斷DN病情發展程度，密切監測DM患者血清Hcy、BNP水平，且兩項指標聯合檢測在DN早期診斷方面具有臨床指導意義。