手術視頻大賽在外科醫生腔鏡疝修補技術培養方面的應用探討

王明剛

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京，100043)

自1987年法國醫生Mouret成功完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術[1]，微創外科得到了廣大醫生的認可，20余年間獲得飛速發展，目前已普及到各個外科領域[2]。相較傳統開放手術，腹腔鏡技術學習曲線長，操作難度相對較大[3]。因此，發達國家對腹腔鏡外科醫師的培訓已建立了嚴格質量控制制度，并制定了嚴格的資格論證體系[4]。我國目前建立的腹腔鏡培訓體系及相關評價標準尚不完善，各地區、各院校，甚至是不同醫院間的中青年醫師腔鏡手術的培訓都存在不同。

目前我國關于青年外科醫師腹腔鏡技術的培訓方法有不同看法，傳統腹腔鏡技術基本功包括鏡下持物傳遞、剪切、縫合、打結、建立氣腹、分離、電凝、切割閉合、吻合等，可通過模擬仿真培訓設備或動物實驗積累臨床前經驗。經過前期經驗積累，進入臨床后可首先觀摩手術錄像，由扶鏡手開始積累經驗，并逐步開展簡單的腹腔鏡手術，如膽囊切除術、闌尾切除術等。腹腔鏡基本技術可通過刻苦訓練逐步積累經驗，但由于不同地域、不同等級醫院等資源并不能共享，導致青年外科醫生進入臨床后并不能全面、系統地了解腹腔鏡手術過程，對我國腹腔鏡外科技術的發展水平缺乏理性認識，這顯然并不利于我國微創外科事業的發展。目前，微創外科的發展日趨規范化，微創手術相應推出了各自的標準化指南[5]。因此，為給廣大疝外科青年醫師提供經驗交流、學習的平臺，同時探索通過組織視頻大賽的方式提高腹腔鏡微創技術培訓質量與效果的意義，中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組聯合中華醫學會內鏡與腹腔鏡外科學組成立的國內致力于腹腔鏡疝修補技術規范化推廣的大中華腔鏡疝外科學院開展了相關技術推廣工作，2015年9月至2016年7月舉辦了全國腹腔鏡腹股溝疝修補手術的視頻大賽，旨在為全國青年疝外科醫生提供展示自己的平臺，分享手術經驗，促進腹腔鏡疝外科手術標準化的推行，最終促進我國微創外科事業、疝外科事業的發展，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象 參與本次腹腔鏡腹股溝疝修補手術視頻大賽調查的醫師共計88人，男84人(95%)，女4人(5%)，來自于16個省份、23個不同地區。見圖1。20～30歲3人(3%)，31～40歲44人(50%)，41～50歲41人(47%)；初級職稱3人(3%)，中級職稱31人(35%)，高級職稱54人(62%)；學士31人(35%)，碩士36人(41%)，博士及以上21人(24%)；二級醫院11人(13%)，三級醫院77人(87%)。開展腹腔鏡手術時間1年內5人(6%)，1～2年18人(20%)，3～5年34人(39%)，5年以上31人(35%)。年度腹腔鏡手術例數20例以下3人(3%)，20～50例15人(17%)，51～100例21人(24%)，100例以上49人(56%)。79人參賽前曾學習手術錄像。

圖1 參賽人員地域構成比

1.2 評價方法 正式比賽前通過調查問卷的方法，讓每一位參賽選手對自己的手術視頻進行評價，共計10個項目10分，采取中位數±標準差的形式表示。比賽結束后再次發放同樣的問卷，讓參賽選手再次對自己的手術視頻進行評價，結果以中位數±標準差的形式表示。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料采取配對t檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結 果

本次調查共發出問卷89份，回收有效問卷88份。通過統計學結果，選手分為兩組。第一組選手的賽后評分高于賽前評分，共77人，賽前個人評分為(6.1±1.5)，賽后個人評分為(7.6±1.2)，差異有統計學意義(P<0.05)。第二組選手的賽后評分低于賽前評分，共11人，賽前個人評分為(7.1±1.2)，賽后評分為(5.1±1.3)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

微創手術的發展日新月異，成為外科手術的發展趨勢，成功顛覆了只有主刀與第一助手才能看清術野的情況，使其他參觀學習的外科醫生以完全相同的角度學習解剖層次，更直接地理解術者的手術理念及操作方法。微創手術并不僅僅指切口微小，更深層次意味著手術操作層面及功能層面上的微小創傷[6]。腹腔鏡技術需要扎實的基本功、標準化的操作、熟練的技巧，即使表面切口極小，但由于操作水平、方法參差不齊，可能導致手術操作區域的創傷較開放手術更大，這與微創宗旨是相違背的[7]。因此對于全國各地致力于微創外科事業的外科醫生，尤其青年外科醫生，需要一種新方法來提高腹腔鏡操作水平，促進標準化操作流程的推廣，便于全國各地外科醫生互相交流手術經驗，為我國微創外科事業的發展開拓新的道路。

3.1 促進腹腔鏡腹股溝疝修補手術標準化推廣，加強醫院間交流合作 作為微創手術的代表，腹腔鏡手術在我國具有較高的普及程度，縣級醫院都已具備腹腔鏡手術設備，然而手術醫師的培養并未達到相同的發展程度[8]。本次視頻大賽共涉及16個省份、23個不同地區、多家不同等級醫院的醫生，97%的參賽者年齡大于30歲、職稱為中級及以上，94%的參賽者工作5年以上，80%的參賽者年手術例數大于50臺，他們具有不同的年資、不同的微創手術經驗、不同的手術理念。通過大賽我們發現，他們在手術方式選擇、操作方法、數量程度等方面存在明顯差異，水平高低不一。對于腹腔鏡腹股溝疝手術選擇，63%的科室以經腹腔腹膜前修補術[9]為首選，24%以完全腹膜外腹股溝疝修補術[10]為首選，13%沒有明顯區別。這種差異，可能因適應證選擇引起，也可能由于術者手術習慣及熟練程度造成。

通過本次手術視頻大賽，不同地域的醫生展示了不同的手術選擇、手術技巧，使其他參賽選手及在屏幕前探討學習的醫生有了更深層次的認識。通過對腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南對經腹腔腹膜前修補術、完全腹膜外腹股溝疝修補術手術操作規范化的分析，并結合本次視頻大賽結果，87%的選手認為自己在視頻大賽中有所收獲，通過對比全國各地的醫生后對自己有了全新的認識，認為賽前個人評分偏低，絕大部分操作符合規范化操作標準，差異有統計學意義(P<0.05)；13%的選手認為自己仍有提升空間，規范化操作有待進一步磨煉，自我評價偏高，差異有統計學意義(P<0.05)。目前腹腔鏡腹股溝疝規范化操作需進一步跟進，全國各地的外科醫生仍具有不同的操作方法與習慣。本次視頻大賽旨在推進標準化手術操作，最大程度提高全國醫生的手術水平，為腹股溝疝患者提供最佳的手術治療，提高手術成功率，降低并發癥發生率。另一方面，促進不同地區、不同等級醫院科室間交流合作，最大程度分享醫療資源、科研成果，這是實現醫院與科室發展、提高人才培養質量所必須的，能更好地為廣大患者提供優質的醫療服務。

3.2 優化培訓體系與培訓模式，促進微創手術的培訓改革 腹腔鏡手術與開放手術各有優勢，對于青年醫師的培養，似乎以開放手術為基礎逐步過渡至腹腔鏡手術是合理的，微創外科需要良好的開放手術基礎，如果沒有扎實的開放手術基本功，如果腹腔鏡手術中出現大出血等嚴重并發癥則不能很好的處理，可能危及患者生命[11]。因此，對于微創外科醫師的培訓，開放手術是基礎，腹腔鏡技術應作為更高級的技術。過渡至腹腔鏡手術后，便有了不同選擇，可通過學習手術視頻、觀摩手術等方法[12]進行提高。

本次手術視頻大賽展示了廣大外科醫生深厚的專業理論知識、扎實的外科基本功、熟練的專業技能，是一個醫生及科室水平的綜合體現。各位參賽醫生不僅需要精通腹腔鏡腹股溝疝修補術，還需要經過系統的微創外科培訓，學習曲線較長。因此，本次手術視頻大賽的舉辦，融入了專業教學的理論基礎。專業教學與技能大賽機制融會貫通，實現協同性發展，并鍛煉造就了一批優秀的疝外科專業醫生，分享了各自的培訓方法及培訓模式，嘗試將技能大賽與專業教學互相對接，為廣大青年微創外科醫師的培訓提供了新的理念與思路，以視頻大賽為媒介，將微創外科領域的新技術、新發展融入到外科醫師的培訓教學中。

3.3 深化微創外科內涵建設、提升專業知名度，促進微創外科可持續發展 本次手術視頻大賽對微創外科建設的影響是多方面的，這些影響在微創外科專業發展過程中會起到較大的促進作用。通過手術視頻大賽，微創外科領域重新審視專業人才培養的目標與定位，醫院、科室間建立了初步合作關系，更深入的了解全國各地外科醫生的水平層次、培訓需求，調整、拓展專業方向，優化專業布局，為專業的科學規劃、精準的定位奠定了基礎。在大賽組織與選拔參賽者的過程中，積極引導、廣泛宣傳，使全國各地不同層次的醫生關注、參與到大賽中，廣大外科醫生對視頻大賽的關注度高、參與熱情高、認可度高，通過前期準備、手術操作及視頻制作等環節，參賽者普遍認為在微創外科專業理論知識與實踐操作方面的能力均得到了不同程度的提升，而且通過本次大賽，全面帶動培訓體系改革、醫院間相互合作、培訓教學水平不斷提升。參賽選手在獲獎的同時，提升了醫院、科室的知名度，激發了廣大外科醫師對微創外科的熱愛，為微創外科專業的發展營造了良好的氛圍與環境，為專業的進一步發展提供了堅實的基礎與保障。

微創外科事業的發展已成為必然之勢，普外科青年醫生的培養必須注重掌握腹腔鏡技術，也要求相關培訓機構在更短的時間內完成培訓過程，這就需要在常規培訓的同時，開拓一種新的培訓模式，探索并建立符合我國腔鏡技術的培養新模式，以臨床工作為驅動，采用“標準化、自主化、實踐化”的模式及多樣的教學方法，做到專業理論與實踐操作相結合，加強互動交流，著力于提升廣大微創外科醫生的知識水平、手術能力，同時注重培養外科醫生的綜合職業素質，包括團隊協作能力、計劃與執行能力、溝通能力與創新能力等，為促進微創外科事業的發展奠定堅實穩固的基礎。