SWOT分析在新型慢性阻塞性肺疾病管理模式中的應用

劉 群，黃 康，廖婧延，陳 川，李鵬勝廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 507；南方醫科大學深圳醫院，廣東 深圳 580；南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 50000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）到2020年將躍居全球疾病死亡原因第3位，我國COPD患病率為8.2%，其中輕中度患者占70.3%[1]。相關數據顯示，國內因COPD產生的費用占到家庭人均收入的40%[2]，COPD給患者及患者家庭帶來沉重的疾病負擔。目前我國COPD整合照護模式尚未建立，患者自我管理水平低，但隨著患者自我管理的重要性日益顯著，患者新型自我管理模式的建立與完善對患者病情的管理至關重要。本文通過文獻分析并結合COPD自我管理模式的內涵及管理要求，從優勢、劣勢、機遇、威脅方面入手，對COPD自我管理新型模式進行SWOT分析，以期為形成我國COPD患者疾病管理模式提供研究基礎。

1 COPD患者自我管理模式概況

1.1 COPD自我管理模式定義

“自我管理”最早于20世紀70年代提出[3]。慢性病患者自我管理模式是指通過提供各種自我管理支持的手段，由慢性病患者自己承擔一定的治療性和預防性保健任務，達到防病治病的一種慢性病管理模式[4]。Julite等[5]將自我管理模式歸結為3個目標：疾病管理、角色管理和情緒管理。通過各種媒介的宣傳，建立適應中國人群，并讓慢性病患者自身主動參與衛生保健服務，以幫助患者改善健康狀況和癥狀的模式和方法[6]。

1.2 COPD自我管理模式發展現況

隨著研究證明COPD患者自我管理可以有效減少急性加重次數，降低再次入院率[7]，同時發達國家的成功經驗使得我國開始重視對自我管理模式的研究和實踐工作。目前國內對于該模式的研究集中在糖尿病、高血壓和精神類疾病和癌性疼痛控制等領域，開展形式主要是嘗試在健康教育中增加自我管理技能的培訓，但規模相對較小，缺乏嚴謹性和系統性[8]。

我國學者首次引進CDSMP，進行相關疾病的隨機對照試驗，包括對COPD自我管理項目的療效研究[9-10]。近十年來，關于COPD自我管理效果的相關研究逐步增多[11-12]，其結果表明，自我管理是一種較好的杜區保健服務模式，適合中國人群，參與者自我管理能力和健康狀態顯著提高。目前自我管理模式也逐漸由以醫護的健康教育為主導轉為以互聯網、微信等新型渠道為主導，患者能更快捷、方便的了解自我管理信息，掌握自我管理技能。

自我管理模式的應用在我國有著廣闊的發展前景，但一方面由于我國城市社區醫療衛生服務體系建設尚不完善，尤其以社區為基礎的醫療護理及延續性照護還處于摸索階段，慢性病患者得不到持續的健康服務[13]；另一方面，患者缺乏對自身管理的知識和經驗，病情加重情況下只能選擇就醫；且患者多缺乏需要自我管理的意識，癥狀嚴重的患者受疾病的困擾，通常缺乏自我管理的信心，有些患者也因失去活動能力而沒有條件去維持自身的管理。

2 SWOT分析

2.1 優勢

2.1.1 自我管理的核心是“以患者為中心” COPD患者自我管理模式堅持以患者的自身癥狀、運動、用藥、情緒及自我效能等管理，促使行為轉變，從而幫助患者能良好應對疾病，管理疾病。同時自我管理也要求給患者提供個性化方案，強調了模式的靈活性。

2.1.2 分級診療等制度支持 分級診療要求合理配置醫療資源，促進基本醫療衛生服務均等化，同時要求提高基層醫療服務能力，以慢性病分級診療為突破口。加強COPD患者與基層社區醫院的聯系是促使社區醫院醫療服務提升的關鍵，也對COPD患者進行有效自我管理具有指導意義。根據COPD嚴重度分級，一些輕癥患者可以在基層醫院治療，就近得到醫護人員的自我管理指導，加強疾病的早期干預及治療，并提升患者應對疾病的信心[14]。

2.1.3 自我管理的實施過程提高患者的依從性 自我管理模式重點在于干預者能夠正確地引導患者，使患者能主動參與并發生行為的改變，實施過程實質上是無人監督的鍛煉過程，預期結果是在制定自我管理的總目標和良好的動機驅使下才有可能達到的。因此，自我管理的過程也能提高患者的依從性，讓患者逐漸意識到自我管理的重要性并提升到規律行為改變的層次當中。

2.1.4 醫療團隊的支持與肯定 醫療技術的不斷進步，COPD被證實是一種可以預防及治療的疾病，除了藥物干預以外的非藥物治療方法也越來越受到醫療人員的認可。出院后，患者被叮囑繼續藥物治療，營養支持及合理的運動鍛煉等，這有利于幫助患者樹立主動管理的意識。

2.1.5 不受區域限制，自我管理成本相對較低 自我管理主要立足于家庭，相比于住院或者處于公共場所中，患者在自己熟悉的環境中，其情緒波動更不容易受影響。因此患者在進行自我管理的過程中因地制宜，選擇在家中進行管理或者就近社區醫院接受醫生的指導，能幫助患者更好地應對疾病。相比于儀器檢查，特殊藥物治療，自我管理所花費的成本也要低得多。

2.2 劣勢

2.2.1 社區篩查條件受限，患者病情評估落實不到位

社區衛生服務中心可以近距離觀察、接觸、隨訪患者，然而社區衛生服務站也存在一些局限，如：工作人員配置不足、缺乏對自我管理知識及技能的了解、可能未接受相關的慢性病管理培訓等，這將導致社區醫院難以評估患者的病情；另外，社區健康檔案建設不完善，難以保證COPD患者的自我管理延續性，阻礙自我管理模式的實施。

2.2.2 患者缺乏對疾病的認知及必要的管理技能相關調查顯示廣大人群甚至早期COPD患者對COPD及其危害缺乏認識，一旦發病，不知該如何應對，更無法使用正確的自我管理技巧[15-16]；僅不足50%的患者聽說過COPD，認知不足導致患者無法采取正確的應對措施，患者自然難以接觸規范的自我管理模式。

2.2.3 患者隨病情嚴重多伴有合并癥，機體功能喪失導致自我管理能力下降 流行病學資料表明，COPD與心血管疾病、高血壓、糖尿病等常合并存在，這類患者往往要面臨合并癥癥狀加重的情況而非COPD本身。COPD患者需要自我管理，但機體功能的喪失提示其相關生活方式的喪失，往往影響其自我管理實施的延續性。

2.2.4 患者缺乏應對疾病的信心，過分依賴醫療資源

COPD患者因疾病反復發作，遭受疾病帶來的痛苦，容易產生悲觀情緒，喪失應對疾病的信心；而當癥狀處于穩定期，患者容易忽視病情的嚴重程度，病情再次加重時患者可能同樣缺乏信心去應對疾病的發生。多數患者的癥狀加重會依賴于藥物治療或住院治療，自身缺乏如何應對的意識。因此患者容易忽視這種非藥物治療的重要性，對自我管理干預的依從性不足。

2.3 機遇

2.3.1 “健康中國2020”政策要求 “健康中國2020”要求建立比較完善、覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，降低患者發病率、實行老年人健康行動計劃，提高生活質量。目前出臺的“健康中國2030”規劃綱要中要求要塑造自主自律的健康行為，包括合理膳食、控煙戒酒以及促進心理健康；同時加強非醫療健康干預，推動體醫結合的疾病管理與健康服務模式[17]。

2.3.2 其他慢性疾病自我管理模式的日趨完善可供借鑒 慢性病自我管理項目（CDSMP）于2001年首次引入我國并應用到一些慢性疾病如糖尿病、高血壓等人群[18]，取得了明顯的成效。隨著COPD不斷受到重視，成功的自我管理理念同樣可以嘗試應用于我國COPD人群，并總結出一套適合COPD患者的自我管理模式。

2.3.3 COPD患者自我管理的重要性日漸突出 完整的自我管理模式可以提高COPD患者的生活自理能力、呼吸困難癥狀預防及控制能力、急性加重的預防能力、與家人和親朋好友間的相處能力以及情緒自控能力，同時也能增加患者對疾病治療的信心。隨著人們對物質文化需求的提升和健康問題的不斷凸顯，COPD患者對自身健康的要求也會不斷提高，他們不僅要意識到自我健康的重要性，更要了解如何促進自我健康的方法。

2.3.4 信息化互聯網發展豐富自我管理模式的應用基于互聯網的自我管理項目通過多重信息渠道的綜合應用，為患者提供了生動、形象、可重復的自我管理相關知識和技能，是一種快速并能有效提升患者自我管理行為的干預方法[19]。電子病歷檔案逐步推廣并應用于患者的隨訪當中，對患者的生活狀況、疾病影響進行實時的反饋，有利于COPD患者自我管理控制，提高生活質量[20]；遠程監控技術的不斷發展，對老年COPD患者的日常生活、飲食等起到重要的作用。健康2030規劃中要求實現國家省市縣四級人口健康信息平臺互通互享，全面實現人口健康信息規范管理，這也為自我管理模式的應用和發展提供了良好的政策機遇。

2.3.5 病友會有助于促進社交進步 COPD患者普遍存在一些特征，如：大多為中老年人群、缺乏溝通與協作、參與的社交圈減小、活動能力減弱等，以上特征嚴重影響到COPD患者的自我管理。而通過借鑒病友會、聯誼會等組織的發展模式，能夠幫助常見慢性病患者消除負面情緒，主動交流管理疾病的經驗，提升應對疾病的自信心[21]。因此，醫院等單位可通過組織病友會的方式，為COPD患者搭起溝通的橋梁，創造良好的交流環境，改善醫患關系，促進自我管理模式的形成。

2.4 威脅

2.4.1 整合醫療衛生服務體系尚未建立 目前，社區慢性病管理模式作用性逐漸凸顯，然而社區醫護人員在分級診療中參與COPD管理的積極性不強，效率不高，分級診療對于患者自我管理模式的作用機制仍不明確[22]。

2.4.2 城鄉醫療資源分配不均 流行病學顯示我國COPD患者多數來自農村地區[23]，但城鄉醫療差距導致COPD患者難以享受到公平的醫療待遇，多數農村患者就近選擇醫療質量較差的衛生站進行就醫，沒有肺功能檢查，缺乏醫生的合理指導，更難以獲得合適的治療藥物，這些都制約著醫療水平較低地區的患者進行良好的自我管理，影響自我管理模式的實施。

2.4.3 患者的健康意識不足 部分COPD患者癥狀穩定時認為有能力完全自理，甚至停止定期門診及用藥；部分患者由于經濟條件、地理位置等因素可能放棄對疾病的后續治療。這些錯誤觀念都不利于患者病情的持續評估和自我管理模式的持續實施。

2.4.4 無法避免的危險因素 廣大農村地區仍以生物質燃料的使用為主并在短時間內難以改變。這些都是COPD患者無法避免的危險因素。

3 基于SWOT分析的COPD自我管理模式發展策略

本研究綜合以上對COPD管理模式的SWOT分析提出，建立“政府—醫護—患者”一體化平臺，并通過“計劃—指導—實施—評估”4階段化分段實施的自我管理模式的管理策略。

3.1 政府的政策支持是強有力的基石

完善社區衛生服務體制是老年慢性病人群得到健康保障的基礎，在體制健全的環境下人人才能享有醫療保健。國家基本公共衛生服務規范就要求建立城鄉居民健康檔案，進行健康監督，將慢阻肺納入到慢性病基本防治疾病目錄，此舉能夠有效加強公眾對慢病管理的重視。

3.2 疾病的防治需要專業的醫護人員支撐

醫生的支持是COPD患者有效自我管理的有力保障，各高校應培養多層次、全面的醫學人才和護理人才；同時，現有醫療隊伍也應加強醫療技術水平，并提升與患者的溝通能力，社區基層醫生需不斷加強對COPD等慢性疾病的了解與治療方法。

3.3 完善的行動計劃是促使患者進行自我管理的關鍵

患者把握自身癥狀的嚴重程度有利于醫療人員能夠對癥下藥，掌握自我管理的能力范圍；醫療人員也能夠利用現有信息為患者提供必要的幫助，如督促患者每日規律運動、提醒患者藥物的使用方法和劑量要求、指導患者定期體檢、幫助患者改正不良習慣及飲食注意事項等，以增強患者對待疾病的信心和自我照料的能力。

3.4 提出兼具規范化和個性化的自我管理模式

基于慢性病自我管理的理論并歸納總結，將自我管理模式分為以下4個階段：

3.4.1 制定行動計劃 （1）幫助制定自我管理的總目標：如減少入院次數、減輕癥狀、提高生活質量等；（2）幫助制定自我管理的階段目標：如每天吸氧量、每天運動量、定期肺功能檢查等；（3）幫助患者評估病情，了解患者最關心的問題。

3.4.2 教育指導 （1）向患者講解自我管理的重要性，自我管理內容包括：用藥指導、運動方法、呼吸技巧、飲食處方、氧療機使用方法、定期體檢內容、環境管理、情緒管理等；（2）向患者發放《COPD自我管理手冊》，引導患者主動學習。

3.4.3 自我管理實施 （1）患者的自我管理（期間需要醫生的隨訪、家人及朋友的關心支持）；（2）對突發情況的應對。

3.4.4 自我管理評估 （1）發放問卷：評估自我管理實施前后癥狀情況、自我管理、生活質量等；（2）面對面交談：了解運動實施情況、用藥情況、情緒控制情況等；（3）總結存在的問題：改進自我管理的內容。

4 小結

COPD患者有效的自我管理符合生物心理社會醫學模式的發展要求，因此通過SWOT分析識別COPD患者自我管理模式應用價值的內部優勢與劣勢，以及外部的機會與威脅，促使患者有效地預防疾病和促進生命健康。