薛己《內科摘要》學術思想探析

蔡泳源 ，李奕祺 ，2

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學中醫脾胃學科，福建 福州 350122）

薛己，字新甫，明代著名醫家，私淑李杲，是其脾胃論思想重要繼承人，并在此基礎上結合培補腎命，對“培補脾腎、滋其化源”之法有更深的闡述，是明清溫補學派的重要開創者，著有《內科摘要》《保嬰撮要》等經典醫書。《內科摘要》是中國醫學史上最早以內科為名的醫學著作，其中列舉了元氣虧損內傷外感、脾腎虧損停食泄瀉、命門火衰不能生土等多種內科虧損病證的證治。其雖皆為虛損之證，但治法各異，并非皆用溫補。本文通過探究《內科摘要》中的用藥特色，辨析薛己獨特的學術思想。

1 治病求本，慎瀉慎補

《明醫雜著》云：“治病必求于本，本于四時五臟之根也。”［1］治病求本，重視內治，是薛己一貫的學術思想，臨床治療中，特別注重五臟，實則瀉之，虛則補之，治病求本，慎瀉慎補。

1.1 因虛致實，當補不當瀉 《內科摘要》中記載各類虛損病證，病程相對長，多因患者自治失治、他醫誤治者為多，或只瀉不補，或先瀉后補，或妄用補藥。如胸滿脘痞似氣滯者，用大黃、黃芩、黃連、枳實、厚樸、檳榔等清熱下氣藥；腹脹納呆似食積者，用枳術丸、二陳湯等行氣消導藥；遺精、小便淋漓似下焦火證者，用四物湯加黃柏、知母等清熱瀉火藥。

以上所載病證，本為虛證，陰陽失調使氣血津液運化失司而阻滯，如因脾胃虛寒氣陷而腹脹停食，治法理應以補氣升清散寒為主，卻虛實不分，用枳術丸、二陳湯行氣消積、健脾化痰。然枳術丸專為食傷脾胃而設，二陳湯以行氣化痰為用，皆無補益脾胃之功，反瀉去脾胃之氣，加重病情。因此，在治療因虛致實證中，瀉法不再局限于瀉下導滯、泄熱、逐水、祛瘀等法，凡是能耗損氣血，加重本虛之象如祛風、發表、行氣、活血、清熱、化痰、利濕等治法，皆屬于瀉法。

卷上《飲食勞倦虧損元氣等癥》記載：“大尹徐克明因飲食失宜，日晡發熱，口干體倦，小便赤澀，兩腿酸痛，余用補中益氣湯治之。彼知醫，自用四物、黃柏、知母等劑，反頭眩目赤、耳鳴唇燥……；又用四物、芩、連、枳實之類，胸膈痞滿，飲食少思，汗出入水；再用二陳、芩、連、黃柏、知母、麥冬、五味，言語譫妄，兩手舉拂，屢治反甚。”［2］此患者初為飲食失宜，氣虛發熱，當補氣升清而散虛火，然患者妄用養血清火之劑，欲清而反熱，欲寬而反塞，致脾氣血兩虛，傷及肝腎，因此薛己用歸脾湯、八珍湯治之，以培補氣血。其云：“大凡足三陰虛，多因飲食勞役，以致腎不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但補脾土。 ”［2］

因此，治療因虛致實的虛實夾雜證，薛己認為當補而不當瀉。其云：“大凡雜癥屬內因，乃形氣病氣俱不足，當補不當瀉，傷寒雖屬外因，亦宜分表里虛實，治當審之。 ”［2］

1.2 辨明虛實，當瀉不當補 薛己秉持溫補思想和用藥方法，在臨床治療中常用補法，然其曰：“有是病而用是藥”，倘若確為實證，當瀉則瀉，以瀉為補。

如卷下《脾胃虧損暑濕所傷等癥》記載：“大司徒李浦汀南吏部少宰，時患黃疸，當用淡滲之劑，公尚無嗣，猶豫不決。余曰：有是病而用是藥，以茵陳五苓散加芩、連、山梔二劑而愈。”［2］此患者以中焦濕熱為病，未有脾胃之虛象，因此萬不可用參、芪等補藥，應淡滲利濕而清熱，薛己用茵陳五苓散加減治療，正得其意。

薛己亦靈活運用古方治療其他實證，如肝火內擾、肝郁乘脾、大腸濕熱、中焦蓄血等證。肝火內擾、肝郁乘脾者，薛己最常用小柴胡湯，或兼梔子、黃連清熱瀉火，或兼茯苓、陳皮等補益脾土，或兼當歸、川芎、地黃等養陰生血；大腸濕熱則用芍藥湯加大黃；中焦蓄血則用桃仁承氣湯、下瘀血湯等攻下逐瘀。

但瀉法易傷正，若以實證為主，兼生虛象，薛己認為應瀉中并補、兼顧脾腎，如卷下《脾肺腎虧損小便自遺淋澀等癥》中：“商主客，素膏梁，小便赤數，口干作渴，吐痰稠黏，又寸關數而有力，此脾肺積熱遺于膀胱，用黃芩清肺飲調理脾肺，用滋腎、六味二丸，滋補腎水而愈。 ”［2］

總之，薛己強調辨證施治，當瀉則瀉。但治病求本，對于因實致虛、虛實夾雜者，應斟酌病情，補瀉并用，顧護脾腎之本。

突然靜秋頓住動作。甚至，楚墨聞不到她的呼吸。她仍然垂著眼，只是楚墨從她的眸子里，看到一朵稍縱即逝的浪花。少頃，靜秋抬起頭，四目相對，靜秋的嘴角，輕輕抽動一下。

2 調脾胃，補氣升陽解郁

薛己重視調護脾胃，認為脾胃之氣宜升而不宜降，宜和而不宜郁。《明醫雜著注·卷一·醫論》云：“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者入榮，濁者入胃。陰陽得此，是謂之橐龠。”［1］脾胃不足則生諸癥，如卷上《元氣虧損內傷外感等癥》中云：“中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也”。［2］其最常用補中益氣湯，或六君子湯、歸脾湯等治療。

補中益氣湯為李杲所創，用于治療內傷熱中證，以補氣、升陽、瀉陰火為治法，薛己則強調用此方補氣升清，治療脾胃虛弱、元氣下陷證，并隨證加減：若兼痰濕，加茯苓、半夏、砂仁等；若虛寒下陷，常加炮姜、桂枝、附子等。

如卷上《脾胃虧損停食痢疾等癥》：“通府薛允頫，下血，服犀角地黃湯等藥，其血愈多，形體消瘦，發熱少食，里急后重。此脾氣下陷，余用補中益氣加炮姜，一劑而愈。”［2］此患者因病損傷氣血，又誤服涼血清熱之劑，更中傷脾胃，使陽氣不生，陽氣不足則無力升提，故陷于下焦，里急后重；又兼血虛而運化失司，久則虛寒內生。因此，方用補中益氣湯，兼炮姜溫中攝血，無不對證。

薛己亦重視脾胃氣郁血虛之人的治療。此類病患常為婦人，素“懷抱郁結”，導致肝氣不舒，脾氣為之郁結，氣郁則化火，火氣攻沖，迫血妄行，久則致氣虛而不能攝血。因此，薛己主用歸脾湯，或兼柴胡、梔子補氣養血兼清泄郁火。卷上《各癥方藥》如此說明：“四物湯治肝脾腎血虛發熱，或日晡熱甚，頭目不清……若脾氣郁而虛，宜用歸脾湯；四君子湯之脾胃虛弱，飲食少進……若因脾經郁結而致，宜歸脾湯。 ”［2］

3 益腎命，滋化源生水火

薛己強調腎命之本。《難經經釋·三十六難》云：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”［3］命門之火藏于腎水中，主溫煦而升腎氣，因此腎之虛損，有無水與無火之分。

無水則不能制火，為陰虛火旺，薛己主用六味地黃丸治療。如卷下《脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等癥》：“大伊劉天錫內有濕熱，大便滑利，小便澀滯，服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛，此腎虛熱在下焦，淡滲導損陽氣，陰無以化，遂用地黃、滋腎二丸，小便如故。 ”［2］

若因無水而火不歸經，虛火外越，薛己主張用加減八味丸，即六味地黃丸加肉桂。如卷上《腎虛火不歸經發熱等癥》中：“大伊沈用之不時發熱，日飲冰水數碗，寒藥二劑，熱渴益甚……法當補腎，用加減八味丸，不月而愈。 ”［2］

為滋補腎命，薛己常以六味地黃丸為主，滋養腎陰。并在此基礎上靈活加減，創加減八味丸、八味丸等方藥補養命門。雖僅一、二味藥之差，但功效大不相同。加減八味丸只添肉桂一味，主以培補腎陰，兼引火歸元、固攝元陽之功，即陽中求陰，使陰盛而陽化；八味丸又增附子，于滋陰之中大補命門之火，即陰中求陽，使陽旺而陰生。

4 補脾腎，陰陽同調

薛己重視脾腎，腎水中蘊涵命門之火，火為土母，火旺則能溫養脾土；火衰則土敗。若因命門火衰不能生土，致脾腎陽虛，常合用補中益氣湯與八味丸。如卷上《脾腎虧損頭眩痰氣等癥》：“先兄體貌豐偉，唾痰甚多，脈洪有力，殊不耐勞，遇風頭暈欲仆，口舌破裂……服八味丸及補中益氣湯加附子錢許既愈……”［2］

薛己強調脾腎，并注重五臟生克制化，陰陽同調，其云：“經曰：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。又云：虛則補其母，當用補中益氣湯、六味地黃丸以補其母，尤不宜用苦寒之藥。”“大凡足三陰虛，多因飲食勞役，以致腎不能生肝，肝不能生火而害脾土不能滋化，但補脾土，則金旺水生，木得平而自相生矣。”［2］其常合用補中益氣湯與六味地黃丸，如卷上《元氣虧損內傷外感等癥》云：“大尹劉孟春，素有痰，兩臂作麻，兩目流淚，服祛風化痰藥，痰愈甚，臂反痛不能甚，手指俱攣……遂用六味地黃丸、補中益氣湯，不三月而痊。 ”［2］

5 分時用藥，多臟同調

薛己常合用補中益氣湯類和地黃丸類補益脾腎，但為求更好療效，其根據天時及體內陰陽變化，采用分時用藥的治療方法，促進體內陰陽平衡［4］。

5.1 朝服補中益氣湯法 薛己常用“朝服補中益氣湯”法，以補益脾胃而舉元氣，兼滋養真陰。卷上《元氣虧損內傷外感等癥》中：“憲幕顧斐齋飲食起居失宜，左半身并手不遂……左腿自膝至足腫脹甚大，重墜如石，痛不能忍，其痰甚多……余朝用補中益氣湯加黃柏、知母、麥冬、五味煎送地黃丸，夜用地黃丸料加黃柏、知母數劑，諸癥悉退。”［2］

《靈樞·營衛生會》云：“平旦陰盡而陽受氣也……日入陽盡而陰受氣也。”［5］足陽明胃經主7－9時，足太陰脾經主9－11時，此時陽氣升發，服補中益氣湯有益于升舉脾胃之氣；足少陰腎經主17－19時，此時陽降陰生，服六味地黃丸更能培補腎陰，以收斂陽氣。此類服法中，若脾胃氣虛較甚，則朝服四君、六君子湯，或十全大補湯；若腎陽不足、火不歸經，夕服加減八味丸引火歸元。

5.2 朝服地黃丸法 薛己亦常用“朝服地黃丸”法，以補益肝腎真陰而制虛火，使陰生陽化。如卷上《脾胃虧損心腹作痛等癥》中：“陽山之內素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發熱十余年矣……此屬肝火血燥，木乘土位，朝用六味地黃丸以滋養肝木，夕用六君加當歸、芍藥以調補脾土，不月而愈。”［2］此患者為肝血不足、虛火內郁而乘脾，因此朝服六味地黃丸以滋水涵木，夕服六君子湯和胃降氣，兼當歸、芍藥柔肝養血。

肝腎真陰不足，常致虛火妄動，煎灼脾肺氣津，又傷及命門之火，火不能化則不能生土，致脾胃虧虛。晨起為陽氣升發之時，虛火妄動易隨之上炎；真陰虛而火不能化，則真陽郁伏而虛，不能順應天時而升。因此，以朝服地黃丸滋養真陰而制虛火，夕服六君子湯等直入陰分而補脾胃。若虛火郁脾，可夕服逍遙散以舒展脾營，營衛相濟則陽氣得降。

5.3 其他分時用藥法 薛己亦有其他分時服法，如午前、午后之用法。卷下《脾肺腎虧損小便自遺淋澀等癥》中：“大司徒許函谷……余作肝火陰挺而遺尿，午前用補中益氣湯加山藥、知母、黃柏，午后服地黃丸。 ”［2］

又如卷下《肝脾腎虧損頭目耳鼻等癥》：“少宰李蒲汀，耳如蟬鳴，服四物湯，耳鳴益甚，此元氣虧損之癥，五更服六味地黃丸，食前服補中益氣湯頓愈”。［2］“五更”指凌晨 3－5 時，為手太陰肺經循行之時，肺金之氣正旺，患者虛火乘金，此時服六味地黃丸能補水制火，金水相生；“食前”指午飯之前，為足太陰脾經循行之時，脾胃之氣正盛，此時服補中益氣湯更能補氣升清而散虛火。

薛己運用分時用藥法，增強補益脾腎之功，能調和五臟陰陽。在使用分時用藥法時，首先應鑒別陰陽、陽虛、氣虛等陽性虛損為主者用朝服補中益氣湯法，陰虛、血虛等陰性虛損為主者用朝服地黃丸法；其次需辨明虛實程度及臟腑兼病，酌情變方加減，如脾胃氣虛較甚則朝服六君子湯、十全大補湯，肝脾血虛則夕服丹梔逍遙散等。

6 結 語

薛己是明清溫補學派的重要開創者，《內科摘要》作為其治療各類內傷雜證的經驗和理論著作，提供了眾多獨特的用藥方法和治療思想。內傷雜證的本質在于臟腑虛損、陰陽失調，補瀉得當可使疾病向愈。首先，應辨明虛實，治病求本，以補為主，慎瀉慎補；其次，應注重脾腎，子母同治，多臟同調；并且善用古方，靈活加減，熟練運用分時用藥法。這些治療思想及用藥特色，承前啟后，促進了中醫內科治療的發展和完善，具有重大價值，值得深入學習。