漿細胞性乳腺炎影像學研究進展

馬風榮，袁慧書

漿細胞性乳腺炎是是一種以導管擴張和漿細胞浸潤為基礎的非細菌性慢性乳腺炎癥，好發于非哺乳期青中年女性，其發病率約占乳腺良性疾病的4.5%[1]。發病機制目前不明確，文獻報道可能與乳腺導管發育異常、乳頭凹陷和自身免疫等因素有關[2]。患者就診時多處于慢性期，臨床表現不典型，無論在臨床及乳腺X線攝影上均易與乳腺癌相混淆[3]，從而影響疾病的治療及預后。目前，乳腺X線攝影、超聲、CT及MRI均可用于乳腺疾病的診斷，但各有優缺點。乳腺X線攝影被廣泛運用于40歲以上婦女的乳腺疾病篩查中[4]。超聲對于小于40歲或致密型腺體的患者來說是一種很好的補充檢查方法，尤其在基層醫院超聲可作為診斷乳腺疾病的首選檢查方式[5]。MRI已被廣泛應用于各種乳腺疾病的診斷及鑒別診斷。但對于漿細胞乳腺炎來說，傳統的乳腺X線攝影及MSCT有一定局限性，而對漿細胞性乳腺炎MRI表現的相關報道相對較少[6]。隨著超聲及MRI技術的快速發展，其對漿細胞性乳腺炎的早期發現和早期確診提供了有力的影像學依據。本文將對漿細胞性乳腺炎的發病機制與病理、臨床表現、幾種常用影像學檢查的特點及研究進展進行綜述。

病理機制和臨床表現

1.發病機制與病理

漿細胞性乳腺炎的具體發病機制尚不明確，但乳腺導管不通暢是其發病的主要原因。導致乳腺導管阻塞的常見原因有：(1)乳頭內陷，分為先天發育異常及后天性繼發改變；(2)外傷或手術造成乳腺導管感染(以乳暈區為著)；(3)乳腺導管本身的退行性改變造成排空障礙；(4)自身免疫機制；(5)物理化學因素，如吸煙可損傷乳管、使發病率提高5倍[7]，類脂過氧化物和可鐵寧等代謝產物可造成局部組織損傷；(6)激素水平失調，微量元素及營養物質缺乏；(7)部分學者認為漿細胞性乳腺炎與L型結核感染有關[8]；(8)厭氧菌感染在本病的發生中起重要作用[9]。

以往文獻中通常把導管擴張癥及漿細胞性乳腺炎混為同一種疾病， 實際在病理上兩者是同一疾病的不同發展階段。乳腺導管擴張癥是乳暈處導管明顯擴張、扭曲，管壁規則或不規則增厚，導管腔內可見棕黃色顆粒狀物填充[10]，當病變繼續發展，導管周圍出現大量漿細胞浸潤時才可診斷為漿細胞性乳腺炎。

大體標本：病變所在區域乳腺組織質硬，病變區無明顯界限，切面多為灰白相間或灰黃色，肉眼可見擴張、扭曲的導管，導管內可見灰黃色奶油狀分泌物，管壁纖維化改變使得管壁增厚，嚴重者可見膿性分泌物及膿腫樣壞死區。

鏡檢：擴張的導管上皮扁平、萎縮，可伴增生；管壁纖維組織增生，炎性細胞浸潤；管腔內可見脂質、細胞碎屑及顆粒狀、無定形物；炎癥反應明顯處可見管壁局灶性溶解壞死，其周圍大量漿細胞、淋巴細胞和單核細胞等炎性細胞浸潤；局灶性小膿腫形成，局部可形成肉芽腫性炎。

2.臨床表現

漿細胞性乳腺炎好發于非哺乳期或非妊娠期女性，近年來本病出現年輕化趨勢，未婚未育患者有所增多。臨床表現不典型，大部分患者以乳腺腫塊就診，腫塊多位于乳暈周圍，邊界欠清，活動度差，極易與乳腺癌相混淆。漿細胞性乳腺炎早期唯一癥狀可表現為乳頭溢液，溢液可為奶油樣、漿液性、清亮或渾濁等，少數可出現淡血性。部分急性期患者，可出現紅、腫、熱、痛等癥狀，但全身炎癥反應輕，很少出現畏寒、發熱等全身癥狀。大部分患者白細胞計數及體溫均正常。部分患者可伴同側腋窩淋巴結腫大、乳頭內陷、局部皮膚橘皮樣改變、瘺管及竇道形成。根據漿細胞性乳腺炎的病理發展過程，臨床上一般分為四期：溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。各期有重疊現象，給臨床診治帶來一定的困難。

3.治療

漿細胞性乳腺炎為非感染性炎癥，常規的抗菌藥物幾乎無效，且病情反復，極易復發。如治療不當，病情進一步發展為膿腫，手術切開引流后，傷口不易愈合而形成瘺管。目前臨床的治療原則為提高治愈率、降低復發率的同時保持乳腺形態美觀。根據不同的臨床分期，采取規范而合理的治療方法。

(1)非手術治療：部分患者首先采用非手術治療作為手術治療的輔助手段，減少或消除乳管內潴留物，縮小炎性病變的范圍，給手術治療提供機會。如在炎性急性期盲目手術，會導致切口感染、傷口經久不愈和瘢痕形成等。常用的非手術治療方法：急性期給予甲硝唑和地塞米松聯合治療[11]；直徑小于3cm的小膿腫可行超聲引導下穿刺沖洗術[12]，膿腫較大者可置管沖洗引流；抗結核治療[13]；免疫治療；中藥外敷治療等。

(2)手術治療：前治療漿細胞性乳腺炎及導管擴張癥的方法均為手術切除。手術切除病變及鄰近組織是最徹底和唯一有效的方法，徹底切除受累乳管也是預防病變復發的關鍵。臨床上應根據患者處于不同的發病時期、不同部位及參考患者本身要求采取不同的手術方式。常用的手術方式：腫塊局部切除術；乳腺區段切除術；乳管切除術；乳腺皮下切除術；乳腺全切術等。部分專家認為先用激素治療縮小病灶，再行手術可減少復發，保持乳房的美觀[14]。

影像學表現

1.乳腺X線攝影

目前乳腺X線攝影已被廣泛運用于乳腺疾病廣譜篩查中。乳腺X線攝影空間分辨率較高，對鈣化顯示敏感，在乳腺疾病的鑒別診斷中有極大優勢。

漿細胞性乳腺炎的乳腺X線攝影表現與其臨床分期密切相關，病變多位于乳暈周圍或乳暈后。X線可分為4型[15]：①導管擴張型：乳暈周圍主導管異常擴張，一般為多條導管擴張。此型行導管造影檢查可清晰顯示表現為：導管走形迂曲、擴張，管腔粗細不均，部分可見管腔內充盈缺損，部分擴張的分支導管可形成大小不等的囊腫[16]；②炎癥型：通常見于急性期患者，表現為患側乳腺組織密度增高，邊緣模糊，腺體結構紊亂，未見明顯腫塊，局部乳腺小梁結構增粗；③局限浸潤型：多見于臨床亞急性期患者，典型者可沿導管長軸浸潤。表現為乳腺組織中不對稱性密度增高，以乳暈后區多見，邊界模糊， 其間可夾雜蜂窩狀、囊狀低密度透亮影及索條狀高密度影；④腫塊型：多見于臨床慢性期患者，表現為乳暈后方單發或多發的高密度或等密度腫塊，邊緣不規則，部分可呈毛刺狀；極少見鈣化。部分患者可有伴隨癥狀：同側腋窩淋巴結腫大；乳頭回縮或內陷；局部皮膚增厚；皮下脂肪層呈網狀密度增高；乳暈后血管增粗。鑒于乳腺X線診斷是基于病變與周圍組織的密度差，當非哺乳期乳腺炎發生于致密型腺體時，通常無法判斷病灶有無，對于體積較小的乳腺及致密型乳腺易漏診[17]。且乳腺X線攝影檢查時會對乳房造成一定程度的壓迫，會導致膿腫型患者病情加重，增加患者不適感。故實際工作中，臨床懷疑漿細胞性乳腺炎進行此檢查的患者較少。

2.MSCT

MSCT掃描速度快、組織分辨率較高、且可以任意方位重建，在全身疾病的診斷中應用廣泛。增強CT檢查可明確病變的血供情況，清晰顯示病變范圍。漿細胞性乳腺炎的MSCT表現可分為4型[18]。Ⅰ型(炎癥型)：根據累及范圍可分為暈周型和象限型。暈周型病變局限在乳暈周圍，乳頭回縮或內陷，乳暈區皮膚增厚，腺體間脂肪間隙模糊、消失，增強后病變輕度強化；病變進展則發展為象限型，炎癥沿導管向深部播散，累及單個或多個象限，CT平掃顯示病灶呈斑片狀的等或稍高密度，邊緣模糊，增強后病變呈中度或明顯強化。Ⅱ型(膿腫型)：乳腺實質內單發或多發膿腫形成，范圍廣泛，累及的皮膚增厚，乳腺腺體內可見圓形或不規則低密度影，邊緣模糊，局部腺體結構紊亂，增強后可見環形強化。部分膿腫旁播散的炎性結節亦可清晰顯示。Ⅲ型(竇道瘺管型)：CT平掃及增強掃描較難發現竇道和瘺管，僅竇道位置遠離乳腺實質時才能顯示。多數竇道呈管道樣，邊緣模糊、毛糙，部分可達乳后間隙。CT矢狀面及曲面重組圖像可直觀顯示竇道和瘺管的深度、走行、分支情況及與胸壁后間隙的關系。Ⅳ型(混合型)：兼有上述各型的特點，病變相對復雜。因漿細胞性乳腺炎患者的發病年齡較輕，多數乳腺組織較致密，且CT檢查有一定的輻射劑量，臨床實踐中對漿細胞性乳腺炎患者較少采用MSCT掃描。

3.超聲檢查

超聲檢查是一種無創性檢查，操作靈活，方法簡單且價格低廉，可根據檢查隨時變換體位。高頻探頭對表淺器官組織的微小病灶及細微結構顯示良好。彩色多普勒可準確顯示病變及其周邊的血流及阻力情況，極大提高了對乳腺疾病的鑒別診斷能力。目前超聲檢查已成為乳腺疾病的常規檢查方法。文獻報道漿細胞性乳腺炎患者的彩超診斷符合率可達96%[19]。依據漿細胞性乳腺炎的病理發展過程，可見本病的超聲表現分為5型[20]。Ⅰ型(單純導管擴張型)：多表現為乳暈周圍及乳暈后方的導管不同程度擴張，局部腺體結構稍紊亂，管腔內可呈極低回聲、無回聲或稍高回聲。彩色多普勒顯示病灶內多無明顯血流信號。Ⅱ型(囊腫型)：可見乳腺內有數量及大小不等的無回聲區，似蜂窩狀，壁稍厚，邊界不清，形態可規則或不規則，其內可見強弱不一的點狀回聲。彩色多普勒顯示病灶內多無明顯血流信號，病灶周邊可探及少許點狀血流信號。Ⅲ型(實性團塊型)：為漿細胞性乳腺炎最常見的類型。主要超聲表現為乳暈后方形態不規則的腫塊，位置表淺，多無明顯包膜，邊緣可呈毛刺狀，病灶內以斑片狀低回聲為主，中間可夾雜條帶狀中強回聲，大部分腫塊后方回聲無衰減[21]，彩色多普勒可探到Ⅰ～Ⅲ級血流信號。此型病灶的質地堅韌，多粘連周圍組織及皮膚，若同時伴乳頭內陷及腋窩淋巴結腫大，極易誤診為乳腺癌[22]。Ⅳ型(囊實性混合型)：表現為乳腺內混合回聲區，多呈不規則的無回聲區內出現團絮狀高回聲，病灶邊界模糊，其后方回聲增強或衰減，彩色多普勒可探及血流信號，大部分為Ⅱ級。部分患者病情發展，可造成灶狀脂肪液化、壞死，形成小囊腫，合并感染，則形成化膿性肉芽腫。Ⅴ型(膿腫型)：本型具有紅腫熱痛等急性炎癥改變，聲像圖較為典型，一般范圍較大，病變區乳房質硬，邊界不清，形態不規則，內部結構紊亂，可見點片狀中等回聲；加壓探頭可見漂浮的點狀強回聲，后方回聲增強[23]；彩色多普勒探及的血流信號多為Ⅱ～Ⅲ級；部分病例可見瘺管及竇道形成。

漿細胞性乳腺炎是一種慢性過程，常缺乏特異性表現，單純依靠常規超聲診斷困難。近幾年發展起來的超聲新技術可協助診斷，如超聲引導下穿刺活檢，尤其是腫塊型患者，可給出明確診斷。超聲彈性成像是利用人體不同硬度組織及不同微觀組織給予一定程度壓力時反饋的變形程度的差異來鑒別組織的良惡性[24-25]。常規超聲的基礎上應用彈性成像技術可明顯提高對靜止期漿細胞性乳腺炎的診斷準確性[26]。

4.MRI

MRI具有較高的軟組織分辨率，且可以多角度、多參數成像，對多中心、多灶性病變有較高檢出率。對病變累及乳后間隙的顯示及乳腺深部病灶的顯示較其它影像檢查方法有優勢。擴散加權成像可反映自由水的運動，與ADC值聯合應用可評估腫塊的良惡性。DWI可觀察漿細胞性乳腺炎病變內膿腫形成情況。動態增強檢查可清晰顯示病變的形態學及血流動力學特點。漿細胞性乳腺炎的MRI表現可歸納為以下4期[27]：Ⅰ期(炎癥型)：病變呈區域性或局限性分布，累及乳暈區或單象限。病變與周圍正常組織分界不清，T1WI上呈等～低信號，T2WI上呈等高信號，增強后病變因炎性充血可呈明顯強化。Ⅱ期(膿腫期)：病變累及范圍增大，呈大片狀長T1、長T2信號，典型者病變內可見單發或多發大小不等的類圓形或不規則形膿腔形成，部分呈蜂窩狀改變，在T1WI上呈低信號、T2WI上呈高信號；增強后膿腫壁呈環形強化，中央膿液無強化。部分患者可見粗大扭曲的引流靜脈。Ⅲ期(瘺管期)：此期膿腫破潰形成竇道，皮膚表面可見瘺口或滲液，增強后典型者可見"雙軌征"。Ⅳ期(混合期)：病變范圍廣泛，膿腫及瘺管同時存在。

5.各種影像檢查方法比較

上述四種影像學檢查方法各有其優勢及局限性。乳腺X線攝影對微鈣化顯示敏感；可雙側乳腺同時對照觀察，易發現不對稱病灶。亞洲人乳腺腺體脂肪含量少，相對致密，對小腫塊顯示欠佳，易造成漏診。超聲檢查操作簡單、靈活、且價格低廉，可根據檢查隨時變換體位、隨時問診患者病史；對淋巴結皮髓質顯示清晰，為鑒別轉移淋巴結及炎性淋巴結提供參考；多普勒頻譜可清晰顯示病灶的血流分布及阻力，為乳腺良惡性腫瘤的鑒別提供參考；對于不易定性的患者可行超聲引導下穿刺活檢術。超聲對于漿細胞性乳腺炎中單純乳腺導管擴張型的顯示較核磁檢查更為清晰，更易發現早期病灶[30]。但其診斷受限于操作醫師的經驗及手法，部分多發病灶易漏診；有時較難準確把握病變的深度、范圍及病變與周圍組織的關系；無法保留患者全面的檢查資料；對微鈣化顯示欠佳。CT掃描速度快，具有強大的圖像后處理能力，在全身疾病中應用廣泛。但因輻射問題，且判斷病灶性質需注射對比劑，故在乳腺方面應用相對較少。MRI檢查無電離輻射損傷，可提供比乳腺X線攝影及超聲更多的細節信息，且不受乳腺致密度的影響[28]；對多中心、多灶性病變有較高檢出率；對病變累及乳后間隙的顯示及乳腺深部病灶的顯示有優勢；DWI可反映自由水的運動，與ADC值的聯合應用可評估腫塊的良惡性。MRI檢查可對漿細胞性乳腺炎患者進行分期，可很好地指導臨床制定合理的治療方案[30]；在測量病變體積及病變累及范圍上較超聲有優勢；對于手術方案的選擇能提供更多的幫助。Tan等[31]的研究結果顯示，MRI對于漿細胞性乳腺炎的檢出率高于超聲和乳腺X線攝影檢查。王永靈等報道[29]，部分漿細胞性乳腺炎患者因瘺管細小且內容物少，MRI檢查對部分小瘺管的顯示不良。MRI檢查的缺點是掃描時間相對長且費用高，不適用于有金屬置入的患者及對對比劑過敏者；對微小鈣化顯示不佳。

鑒別診斷

乳腺癌：漿細胞性乳腺炎中腫塊樣病變和乳腺癌有很多重疊征象，均可表現為無痛性腫塊、乳頭溢液或凹陷、毛刺等；兩者好發年齡不同：漿細胞性乳腺炎好發于中青年女性，而乳腺癌好發于中老年婦女；兩者發病部位不同：漿細胞性乳腺炎好發于乳暈周圍，而乳腺癌多發生于外上象限；兩者影像學上病變形態不同：漿細胞性乳腺炎多彌漫分布，以多發結節常見，邊緣模糊；而乳腺癌以單發結節多見；增強形態不同，漿細胞性乳腺炎多為環形強化，MRI增強曲線以I型和II型多見[32-33]；而乳腺癌MRI增強曲線以II型和III型多見[34]。

急性乳腺炎：好發于哺乳期婦女。病程短，臨床可有畏寒、發熱等全身癥狀和紅、腫、熱、痛等局部癥狀。絕大多數白細胞計數升高。抗生素治療有效，一般預后較好。而漿細胞性乳腺炎為非細菌性炎性疾病，多發生于非哺乳期，多數患者于慢性期就診。需采取外科手術治療。

乳腺結核：亦可形成竇道瘺管，但其分泌物呈干酪樣、豆渣樣；部分患者腋下腫大淋巴結常伴鈣化[35]。

肉芽腫性乳腺炎：大部分發生在乳腺外周，主要累及小葉，以外上象限居多。病理上病灶以小葉為中心，多灶性分布，漿細胞浸潤少見。病變邊緣以“網格”狀改變為主，動態增強MRI呈不均勻、漸進性強化伴多發環狀微膿腫形成，此表現有別于漿細胞性乳腺炎[36]。

導管內乳頭狀瘤：臨床多表現為乳頭溢液，多為單條導管擴張，導管內可見實性低回聲影，一般不伴有乳頭內陷。而漿細胞性乳腺炎導管擴張期一般為多條導管擴張，導管壁增厚，導管腔內透聲差。

乳腺纖維腺瘤：大多邊界清晰，回聲均勻且形態規則的實性低回聲影可伴側方聲影。多有明顯包膜，一般導管未見擴張；而漿細胞性乳腺炎形態不規則，回聲不均，可顯示擴張的導管，病灶無明顯包膜。

漿細胞性乳腺炎因臨床及影像檢查常不典型，缺乏特異性，易造成誤診，導致病變遷延不愈，嚴重影響預后及病人的生活質量。且病灶與周圍正常組織常分界不清，臨床手術切除范圍過小或切除不徹底均會導致較高的復發率。近年來漿細胞性乳腺炎發病率明顯上升，隨著文獻報道的逐漸增多，診斷醫師對此病的認識也逐漸深入。且隨著影像技術的發展，超聲彈性成像及MRI彌散功能成像等技術對此病的診斷提供了很大幫助，有助于病人早期診斷，早期治療。總結以往文獻發現，漿細胞性乳腺炎患者早期癥狀不明顯時就診的患者較少，如何提高這部分患者的檢出率，及部分術后復發病例的影響因子臨床研究較少，這些都有待進一步研究。