胸部CT檢出胸外偶發病變的價值及臨床意義

王菲瑤，劉霞，劉智，李春平，李睿

胸部CT檢查目前已廣泛應用于臨床，在諸多胸部疾病的篩查、診斷、療效評價及預后判斷中起到了重要作用。隨著胸部CT檢查人數的增加以及圖像質量的不斷提高，胸部CT檢查時胸外偶發病變的檢出率也隨之增加。偶發病變指與本次就診目的無關的、在檢查過程中偶然發現的病變。通常情況下，大多數偶發病變為良性病變或解剖變異，但極少部分也可能是腫瘤或其它較為嚴重的病變。目前國內針對偶發病變的研究多集中于偶發甲狀腺、腎上腺或結腸腸外病變，而且數據量相對較小[1-3]，關于胸部CT胸外偶發病變的相關研究尚未見報道。因此，本研究通過回顧性分析非選擇性胸部疾病患者胸外偶發病變的檢出率及分布情況，并對比分析不同年齡段及性別組之間胸外偶發病變的差異，旨在探討胸部CT對胸外偶發病變的篩查價值，為臨床診治提供影像學依據。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2016年4月-2017年4月在本院行胸部CT檢查的連續37045例受檢者的CT圖像，最終發現6854例患者有胸外偶發病變。其中，平掃3917例，增強2937例；男4233例，女2621例；年齡1～97歲，平均(59.77±14.17)歲；青年組(≤44歲)977例，中年組(45～59歲)2045例，老年組(≥60歲)3832例。

2.CT檢查方法

CT檢查的機型包括GE Light Speed VCT 64和128層(2896例)、Simens CT Somatom Force 128層(1744例)、飛利浦Brilliance 128層(1619例)及Toshiba Aquilion 16層(595例)。掃描時患者取仰臥位，雙上肢舉過頭頂，掃描范圍自頸根部至膈下層面，于患者吸氣末一次屏氣完成掃描。掃描參數：常規劑量(120 kV、100 mA)或者體檢或體型偏瘦者(BMI≤18.5 kg/m2)采用低劑量(100～120 kV、<60 mA)掃描，128i/64i×0.625 mm，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，球管旋轉時間0.5 s/r，濾過函數FC10，矩陣512×512，螺距0.984。增強患者：使用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型等滲對比劑碘海醇(300 mg I/mL)，平均注射劑量85 mL，注射流率3.0～3.5 mL/s。

3.圖像分析

掃描結束后將原始數據傳輸至PACS系統，由2位影像診斷醫師(分別有3年及10年診斷經驗)分別進行閱片分析，意見不一致者經協商達成一致意見。

納入標準：①胸部CT發現有胸外偶發病變；②接受胸部CT檢查前未行相關檢查或無已知的胸外病變；③所有患者均行相關隨訪檢查，如超聲、MRI、核醫學及病理檢查等，以明確病變性質。對于某些因病情需要定期隨訪的患者，只記錄一次，不重復記錄，除非在前一次基礎上又發現新的胸外病變。對部分有爭議的胸外偶發病變，本研究中的診斷標準如下。①淋巴結增大：淋巴結直徑1.0～1.5 cm，且長徑與橫徑之比>2，密度均勻，經隨訪后至少1年未發現惡性腫瘤。②轉移淋巴結：有原發惡性腫瘤病史；淋巴結直徑>1.5 cm，且長徑與橫徑之比<2，其內可見液化壞死，增強掃描呈環形強化、環壁厚、不規則；淋巴結邊緣模糊、成簇或成團聚集。③甲狀腺良性病變：經甲狀腺彩超檢查診斷為TI-RADS分級<3級(234例)，或者根據據術后病檢及超聲引導下穿刺活檢結果確診(82例)。排除標準：①已通過其它檢查手段確診了胸外病變；②無隨訪檢查記錄者。

4.統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數及百分比(%)表示。分析所有納入患者胸外偶發病變的部位及良惡性，對不同年齡段及性別間胸外偶發病變的檢出率采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行比較。不同年齡段三組間兩兩比較時以P<0.017為差異有統計學意義，其余組間比較以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.胸外偶發病變的分布情況

6854例患者共檢出胸外偶發病變7671個，在各年齡組和性別組中的分布情況見圖1。

各年齡組間檢出率的差異有統計學意義(χ2=365.429，P<0.001)；老年組中的檢出率最高(22.33%)，青年組中最低(12.63%)。而在不同性別組間檢出率的差異無統計學意義(χ2=2.315，P=0.128)。

各年齡組及性別組中胸外偶發病變部位的總體分布情況見表1。青年組患者最常見的胸外偶發病變器官依次為肝臟(88.84%)、脾臟(6.24%)及腎臟(4.30%)，中年組依次為肝臟(88.36%)、腎臟(5.57%)及脾臟(4.84%)，老年組依次為肝臟(79.38%)、腎臟(14.61%)及甲狀腺(5.69%)。三組間甲狀腺病變構成比的差異有統計學意義，進一步兩兩比較，老年患者偶發病變中甲狀腺病變較青年組相對多見(P<0.05)，而中年組與青年組、老年組之間的差異無統計學意義(P>0.05)。中年組偶發肝臟病變的比例較老年組大(P<0.017)，而青年組與中年、老年組無明顯差異(P>0.017)；青中年組偶發腎臟病變的比例較老年組大(P<0.017)，而中年組與青年組無明顯差異(P>0.017)。其它器官偶發病變的占比在三組間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 胸外偶發病變的總體分布情況

注：*進一步兩兩比較，青年組與老年組間差異有統計學意義(P<0.017)；#進一步兩兩比較，中年組與老年組間差異有統計學意義(P<0.017)；△進一步兩兩比較，青年組與老年組、中年組與老年組間差異有統計學意義(P<0.017)。

表2 各年齡及性別組中胸外偶發良性病變的類型和病例數

注：*青年組與老年組之間的差異有統計學意義(P<0.05)；#三組間兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；※青年組與老年組、中年組與老年組間的差異有統計學意義(P<0.05)。-處無卡方值，因1/5以上格子的理論頻數小于5，故采用Fisher精確概率法。

男性患者胸外偶發病變最常累及的器官依次為肝臟(86.77%)、腎臟(12.73%)及脾臟(3.92%)，女性患者依次為肝臟(77.99%)、甲狀腺(9.92%)及腎臟(6.75%)。兩組對比可見，男性患者中肝臟(P<0.001)、腎臟(P<0.001)偶發病變的比例較女性大，而偶發甲狀腺(P<0.001)和脾臟(P<0.001)病變及腹腔積液(P=0.022)的比例較女性小，其它器官偶發病變的比例在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 條形圖顯示胸外偶發病變患者在各年齡組及性別組的總體分布情況。

圖2 男，53歲，雙側肺氣腫患者。a)胸部CT平掃肺窗圖像，雙肺下葉透亮度增加，其內未見異常結節及腫塊影；b)縱隔窗圖像發現肝右葉類圓形低密度灶，邊界清晰(箭)，考慮肝囊腫可能；c)3個月后隨訪上腹部CT增強動脈期，顯示病灶無強化，邊界清晰；d)隨訪門脈期顯示病灶無明顯強化，考慮肝囊腫。 圖3 女，49歲，左肺中央型肺癌患者。a)胸部CT平掃肺窗圖像，顯示雙肺下葉未見明顯異常；b)縱隔窗圖像顯示肝內多個稍低密度結節(箭)，邊界欠清；c)上腹部CT增強掃描門脈期，顯示肝左內葉及肝右葉病灶邊緣呈輕度～中度環形強化，部分病灶中心未見明顯強化； d) 平衡期(延遲期)顯示肝內病灶邊界欠清晰，邊緣呈輕度～中度強化，中央呈稍低密度(箭)，呈“牛眼征”改變，結合病史考慮轉移性肝癌。

2.各年齡段及性別組中胸外偶發良性病變情況

7671例中胸外偶發良性病變共7223例，占94.16%，其中以肝囊腫(38.99%,圖2)和肝鈣化灶(25.38%)居多，詳見表2。青年組中最常見的胸外偶發良性病變依次為肝鈣化灶(44.42%)、肝囊腫(25.28%)及脂肪肝(12.08%)，中年組中最常見的胸外偶發良性病變依次為肝囊腫(40.73%)、肝鈣化灶(29.88%)及脂肪肝(7.92%)，老年組中最常見的胸外偶發良性病變依次為肝囊腫(45.30%)、肝鈣化灶(20.56%)及腎囊腫(12.13%)。隨年齡增大肝囊腫和腎囊腫的構成比增高(P<0.05)，肝鈣化灶和脂肪肝的構成比減低(P<0.05)。

男性患者中最常見的胸外偶發良性病變依次為肝囊腫(46.40%)、肝鈣化灶(24.83%)及腎囊腫(10.28%)，女性患者依次為肝囊腫(32.51%)、肝鈣化灶(29.84%)及甲狀腺良性病變(9.04%)。男性患者中偶發肝囊腫(P<0.001)和腎囊腫(P<0.001)較女性多見，而偶發肝鈣化灶(P<0.001)和甲狀腺良性病變(P<0.001)較女性少見，詳見表2。

3.各年齡段及性別組中胸外偶發惡性病變情況

7671例胸外偶發病變患者中惡性病變共448例，占5.84%，其中以轉移性肝癌(47.99%；圖3)和原發性肝癌(15.85%；圖4)居多，詳見表3。

三組患者中最常見的胸外偶發惡性病變均為轉移性肝癌和原發性肝癌。三組間轉移性肝癌出現率的差異有統計學意義，進一步兩兩比較，老年組高于青年組(P<0.05)，而中年組與青年組和老年組比較，未見明顯差異(P>0.05)。原發性肝癌的檢出率中年組高于老年組(P<0.05)；而青年組與中年組和老年組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其它胸外偶發惡性病變的檢出率在三組間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

男性患者最常見的胸外偶發惡性病變依次為轉移性肝癌(3.45%)、原發性肝癌(1.25%)、腎上腺轉移瘤(0.52%)和轉移淋巴結(0.52%)，女性患者依次為轉移性肝癌(2.63%)、甲狀腺癌(0.88%；圖5)、原發性肝癌(0.69%)和轉移淋巴結(0.69%)。兩組對比可見，男性患者中偶發原發性肝癌的比例較女性高(P=0.025)，而偶發低甲狀腺癌的比例較女性(P<0.001)。其它惡性病變的出現率在男性與女性組間的差異無統計學意義(P>0.05)。

圖4 男，65歲，因胸悶、氣短3月余行胸部CT檢查，經病理學確診為原發性肝癌。a)胸部CT平掃肺窗圖像，顯示左肺下葉見一小結節影，直徑約0.5cm，周圍可見少許條索影。右肺下葉未見明顯異常；b)縱隔窗圖像，顯示肝內稍低密度腫塊(箭)，邊界不清，肝周有少量積液；c)上腹部CT增強動脈期，顯示病灶呈不均勻強化，強化程度高于鄰近肝實質；d)門脈期顯示腫塊強化程度減低，其內斑片狀壞死區未見強化。 圖5 女，55歲，甲狀腺右側葉乳頭狀癌。a)頸部CT平掃，顯示甲狀腺右側葉內稍低密度結節，形態不規則，邊界不清(箭)；b)頸部CT增強動脈期，顯示病灶呈不均勻性強化，邊界不清；c)頸部CT增強靜脈期，顯示病灶呈不均勻性強化，考慮腫瘤性病變；d)患者隨即接受了超聲引導下穿刺活檢，病理片鏡下示病灶內明確的乳頭狀結構，細胞核呈毛玻璃樣，核內可見包涵體(HE，×100)。

表3 各年齡及性別組中胸外偶發惡性病變的類型及病例數

注：*青年組與老年組間差異有統計學意義(P<0.05)；#中年組與老年組間差異具有統計學意義(P<0.05)。-處無卡方值，因1/5以上格子的理論頻數小于5，故采用Fisher精確概率法。

討 論

與胸部X線檢查對比，胸部CT掃描的密度分辨率較高，可以觀察到掃描范圍內絕大部分的胸外組織結構，包括甲狀腺、肝臟、膽囊、胰腺、腎臟、腎上腺、頸部及腹腔淋巴結等。因此在診斷胸部疾病的同時，CT也能發現較多的胸外偶發病變。目前針對肺外偶發病變的相關研究多為針對肺癌高風險患者的篩查實驗，如荷蘭-比利時肺癌篩查實驗(Dutch-Belgian Lung Cancer Screening Trial，NELSON)及全國肺癌篩查實驗(National Lung Screening Trial，NLST)[4-5]，而針對非選擇性患者胸外偶發病變的出現率及分布情況的研究國內尚未見報道。本研究旨在評估接受胸部CT檢查的非選擇性患者胸外偶發病變的出現率、分布、病理類型及其在不同年齡段和性別組間的差異。

本組研究結果顯示，胸部CT檢查中約18.5%患者可發現胸外偶發病變，較常見的部位分別為肝臟、腎臟及甲狀腺，肝臟和腎臟病變多見于青中年男性，甲狀腺病變則以老年女性患者為主。絕大多數病變為良性病變(94.15%)，以肝囊腫、腎囊腫、脂肪肝及甲狀腺良性病變最常見。肝囊腫在老年男性患者中的出現率高，脂肪肝以青年患者多見，甲狀腺良性病變以女性患者居多。胸外偶發惡性病變較少見，以轉移性肝癌和原發性肝癌居多，前者以老年患者為主，后者多見于中年男性，而甲狀腺癌主要見于女性患者。

1.胸外偶發病變的檢出率及分布情況

本組研究中約1/5的患者合并胸外偶發病變，低于NLST相關研究結果(58.7%，10166/17309)[5]。原因可能與研究中統計的偶發病變的部位有關，本研究重點關注對象為胸外偶發病變，而NLST搜集的偶發病變是包括心血管病變(8.5%)在內的肺外偶發病變。胸外偶發病變最常見于肝臟(74.5%)，原因可能為胸部CT掃描中能掃描到的腹部層面有限，而肝臟相對于其它上腹部臟器的位置較高、面積也最大，故肝臟病變常常能被發現。其余較常見的部位依次為腎臟、脾臟及甲狀腺，其中甲狀腺病變的出現率(4.48%)明顯低于Hoang等[6]的研究結果(25%)，原因可能系其研究中樣本量較小且均使用胸部CT增強檢查，對甲狀腺結節的檢出率更高；其次，本研究中未納入無相關隨訪檢查以明確甲狀腺病變性質的患者。

2.胸外偶發病變的性質

胸外偶發病變以良性病變為主(94.2%)，與NELSON和NLST相關研究結果一致[4-5]。而胸外偶發惡性病變的出現率約為6%，且約3/5發生于肝臟，以轉移性肝癌最多，較NLST研究中的出現率高且多為轉移性腫瘤。原因可能與本研究的樣本量大且研究對象為非選擇性在我院進行胸部CT檢查的所有患者，而NLST研究數據來自肺癌篩查實驗，并未納入胸部表現為惡性病變的患者，故以原發腫瘤為主。

3.胸外偶發病變在不同年齡段、性別之間的差異

本研究結果顯示，老年組中胸外偶發病變的檢出率最高(22.33%，3832/17164)，多位于肝臟、腎臟及甲狀腺；而青中年組中以肝臟、脾臟及腎臟病變較常見。肝囊腫在老年患者中的出現率最高，與Kaltenbach等[7]的研究結果一致；而脂肪肝在老年患者中的出現率最低，與許嘉等[8]的研究結果一致。提示近年來脂肪肝患者以中青年為主。胸外偶發惡性病變以轉移性肝癌最多見，并以老年患者為主，原發性肝癌次之，以中年患者居多，與White等[9]的研究結果一致。

盡管絕大多數胸外偶發病變在不同性別間的檢出率未見明顯差異，但偶發原發性肝癌在男性患者中的出現率較高，Ryerson等[10]的研究結果也顯示，男性中原發性肝癌的發病率是女性的2倍以上。此外，偶發甲狀腺良、惡性病變在女性患者中的檢出率均較高，與Hoang等[6]和Siegel等[11]的研究結果基本一致，且Siegel等[11]的研究結果顯示女性的甲狀腺癌發病率比男性高3倍。

絕大多數關于偶發病變的研究結果均顯示偶發病變以良性病變為主，因此，是否在胸部CT報告中詳細描述并報告胸外偶發病變，目前意見并不統一。NELSON相關研究者反對系統性報告偶發病變，因為進一步檢查除了會增加額外的醫療費用，同時還可能給患者帶來焦慮、不便、甚至潛在的并發癥[4]。但是隨著檢查設備及圖像質量的提高，發現偶發病變的數量必將不斷增多，并可早期診斷重大的、有潛在意義的偶發病變，特別如原發性肝癌及甲狀腺癌等惡性病變。Ryerson等[10]及Siegel等[11]的研究結果也表明上述兩種惡性疾病的發病率不斷增加，到2030年甲狀腺癌將成為在美國排名第四位的癌癥，在我國甲狀腺癌新發病例數也占全球新發病例數的15.6%[12]。因此有針對性的報告胸外偶發病變不僅能降低患者的死亡率，改善預后，還能為臨床精準診斷和治療提供影像學依據。

約1/5患者在接受胸部CT檢查時可發現胸外偶發病變，肝臟是最常見的發病器官，絕大部分為良性病變，多數有著典型的影像學表現，可憑現有的胸部CT檢查做出診斷，因此并不推薦患者進一步檢查。胸外偶發惡性病變的出現率約為6%，轉移性肝癌以老年患者為主，原發性肝癌以中年男性居多，甲狀腺癌在女性患者中的出現率最高。因此，放射科醫師在閱片過程中應留意觀察所掃描層面上的肝臟，尤其是對中老年男性患者需更加警惕惡性病變的可能，對女性患者應重點觀察甲狀腺的情況。對于有典型影像表現的胸外偶發病變，放射科醫師應該給予相應的診斷；需要進一步隨訪的患者，建議參考美國放射學院(American College of Radiology，ACR)偶發病變委員會白皮書[13-18]建議的相應隨訪策略，避免過度檢查。