血清同型半胱氨酸與血清胱抑素Ｃ聯合檢測在社區篩查早期糖尿病腎病中的應用

楊征 吳靜宇 凌愛華

[摘要] 目的 研究糖尿病腎病（DN） 早期診斷指標中的血清同型半胱氨酸（Hcy）與血清胱抑素C（Cys-c）相關性，探討聯合檢測在社區篩查早期糖尿病腎病中的應用。 方法 收集2017年該社區糖尿病患者體檢篩查血清同型半胱氨酸（Hcy）與血清胱抑素C（Cys-c）的應用情況。對已確診糖尿病，并無蛋白尿，血尿素、肌酐檢測正常，等無明顯腎臟病變的患者作血清胱抑素C（Cys-c）和血清同型半胱氨酸（Hcy）的相關性研究。 結果 糖尿病患者體檢篩查中Cys-c的檢查率12.56%，檢出率5.12%。Hcy的檢查率10.75%，檢出率13.75%。聯合檢查率7.11%，檢出率27.87%，與單獨Cys-c檢出率相比差異有統計學意義（χ2=16.626，P<0.01），與單獨Hcy檢出率相比差異有統計學意義（χ2=5.907，P<0.05）有統計學差異。Cys-c和Hcy相關性研究兩者成正相關，相關系數0.600。 結論 血清 Cys-c與Hcy作為腎臟損傷的標志物，兩者之間呈正相關，目前在該社區糖尿病患者體檢篩查中的應用比較低，應該加大檢測力度并做聯合檢測用于社區早期篩查糖尿病腎病患者，實現“三早預防”。

[關鍵詞] 糖尿病腎病; 血清同型半胱氨酸; 血清胱抑素C

[中圖分類號] R446.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）01（b）-0057-04

糖尿病腎病（DN ）是糖尿病患者的主要并發癥之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DN的發病早期沒有明顯的臨床癥狀和體征，病情發展較為緩慢，但一旦出現臨床癥狀和體征，往往腎臟已受到不可逆的傷害。因而能發現腎輕微損傷時的早期受損，及時進行早期健康干預，對于患者的預后是非常重要的。

但如何早期發現早期腎輕微損傷，選用何種指標在社區中、在潛在人群中進行早期篩選是非常重要的。目前有研究表明，Cys-c和Hcy都是反應腎早期損傷的理想指標[1]，但通過對該社區2017年糖尿病患者體檢篩查Cys-c和Hcy的統計發現該社區對此項目的運用比較低。該研究采用病例及對照的方式，探索Cys-c和Hcy在社區糖尿病腎病的早期篩查中的應用，以探討其在社區DN 早期篩查中的價值。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

符合2013年中華醫學會糖尿病學分會制訂的2型糖尿病診斷標準[2]的并無蛋白尿，血尿素、肌酐檢測正常，等無明顯腎臟病變的患者112例（重復檢測者取第一次檢測結果）作為糖尿病（DM）組并以Cys-c為參照標準，分成Cys-c陰性組、Cys-c陽性組。另通過Mersenne扭曲器對年齡在50～89歲之間的680名健康體檢者隨機選取100名作為健康對照（NC）組。

1.2? 方法

所有患者均于禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血4.0 mL，及時分離血清。血清Cys-c檢測采用乳膠增強免疫比燭法檢測，參考范圍為≤1.15 mg/L，>1.15 mg/L為陽性。Hcy采用循環酶法檢測，以>15.4 μmol/L為陽性。試劑都是由上海聚創醫藥科技有限公司提供，所有項目都在貝克曼AU680全自動生化儀上進行檢測。

1.3? 統計方法

應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2017年該社區糖尿病患者體檢篩查作Cys-c和Hcy檢測情況

糖尿病患者體檢結果，見表1。

2.2? 對照病例基本情況

NC組和DM組年齡比較，差異無統計學意義（P>0.5）;NC組和DM組性別比較，差異無統計學意義（P>0.5）。各組年齡和性別之間差異無統計學意義，具有可比性。見表2、3

2.3? 對照病例檢測結果情況

與NC組比較，DM組Cys-c升高（P<0.01）、Hcy 升高（P<0.05），Cys-c陰性組血清Hcy差異無統計學意義（P>0.05），Cys-c陽性組血清Hcy升高（P<0.01）且高于Cys-c陰性組（P<0.01）。見表4。

與NC組比較，DM組Cys-c和Hcy陽性率均高于NC組（P<0.01），Cys-c陰性組Hcy陽性率差異無統計學意義（P>0.05），Cys-c陽性組Hcy陽性率高于NC組（P<0.01）且高于Cys-c陰性組（P<0.01）。見表5。

DM組Cys-c和Hcy兩者成正相關（r=0.600 P<0.01）。見表6。

3? 討論

3.1? 血清Cys-c和血清Hcy篩查在社區糖尿病體檢中的運用

血清Cys-c和血清Hcy都是DN早期的敏感指標，但在社區糖尿病患者體檢篩查中應用比例較低。從表1可以看到血清Cys-c和血清Hcy在該社區糖尿病患者體檢篩查中的檢查率各是12.56%和10.75%，聯合檢查率7.11%，占比較低，有多方面的影響因素。①患者主觀因素。在現有的醫患關系模式下，部分患者本身對醫療檢查采取不信任的心理，認為有過度醫療檢查的嫌疑，因此排斥做一些非常規檢查;患者對糖尿病腎病的認知程度不夠，未能清晰認知糖尿病對腎臟的影響。②社區醫務人員方面的因素。血清Cys-c和血清Hcy指標屬于非常規檢測指標，部分社區醫務人員對此項目開展意義的了解程度不足，未建立糖尿病腎病早發現早診斷的意識;鑒于醫患關系緊張，部分醫務人員怕承擔過度檢查的風險，對于非常規指標選擇可做可不做時則不做的意識，以此規避風險。③糖尿病患者社區健康教育不足。盡管現有的社區健康教育模式對糖尿病患者開展社區健康教育方式，宣傳糖尿病及其并發癥的危害性。但在社區健康教育工作中，健康教育的方式以發放宣傳折頁和手冊等方式為主，對于部分糖尿病患者年齡較大，可能同時伴有糖尿病眼底病變，導致閱讀困難，健康教育的效果未能盡如人意。

3.2? Cys-c和Hcy在糖尿病腎病（DN）診斷中的意義

腎有較強的代償能力，在糖尿病患者腎臟受到輕微損傷時，目前常用的血尿素、肌酐還沒有明顯變化，檢測敏感性不理想，當兩者升高時，已經有50% 以上的腎單位受到了損害，已經不可逆轉，所以能早期診斷 DN 的敏感性高，特異性好的檢測指標是尤為重要。Cys-c是一種低分子量堿性非糖蛋白，是半胱氨酸蛋白酶的抑制劑。Cys-c是由有核細胞產生的，通過腎小球濾過，完全被腎小管上皮細胞吸收。在正常情況下，Cys-c的生產速率是恒定的，不受性別、年齡、飲食等因素的影響，Cys-c是反應腎早期損傷的理想內源性指標，當腎小球濾過率略有降低時，血清Cys-c濃度顯著升高，其濃度與腎小球濾過率呈負相關，并隨病情的加重逐漸升高。它是評價腎功能的敏感而特異性高的指標[3-4]。Hcy是一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸和蛋氨酸的中間代謝和循環產物，是血管損傷氨基酸，心血管疾病的危險因素。最近的研究表明，糖尿病（DM）患者由于胰島素缺乏或存在抗胰島素抗體，致使胰島素對Hcy代謝中一些酶的調節發生變化，導致血清hcy濃度明顯升高[5-6]。70%的Hcy是由腎臟排出，高濃度Hcy可引起腎小球內皮細胞損傷，微循環紊亂和組織缺氧，導致腎小球濾過率降低，Hcy的排泄降低，血Hcy濃度升高，如此形成一個惡性循環，繼而導致糖尿病腎病（DN）的形成與發展[3，4，7]，因此Hcy可作為早期診斷糖尿病腎病（DN）的腎損傷的指標[8-10] 。

Cys-c和Hcy都是反應腎早期損傷的理想指標[1]。該文選擇的對照病例是無蛋白尿，血尿素、肌酐檢測正常，等無明顯腎損傷的糖尿病患者，結果顯示，糖尿病患者組Cys-c和Hcy水平明顯高于健康對照組（P<0.05）陽性率也是顯著高于健康組（P<0.01）差異是有統計學意義的。Cys-c陽性率為19%、Hcy陽性率為24%，說明還是有相當多比例的糖尿病患者有早期的腎損傷。及早發現糖尿病腎早期受損，及早干預，可以避免腎的不可逆損傷，預防延緩糖尿病腎病的產生和進展，所以對糖尿病患者開展血清Cys-c和血清Hcy篩查是非常有價值的。血清Cys-c是反應腎小球濾過率的，敏感性和特異性都是非常好的內源性指標，而Hcy同時也是心血管疾病的危險因素故該文以Cys-c作為參照標準與Hcy作統計學分析：Cys-c陽性組Hcy陽性率67%，顯著高于Cys-c陰性組及健康對照組（P<0.01），差異是有統計學意義的。Cys-c陰性組的Hcy的陽性率雖有14%，但與健康對照組比較無統計學意義（P>0.05）。分析原因是，該次對照組的年齡都普遍偏高， 而Hcy指標在老年心血管疾病同樣具有重要參考意義，因此單純Hcy的增高還需要鑒別心血管疾病、年齡等影響因素。通過對照比較可以看出Hcy的高低與Cys-c的高低存在一定的相關性，對其作相關性分析，結果顯示兩者成明顯的正相關（r=0.600，P<0.01）。因此，對糖尿病患者體檢篩查時做血清Hcy與Cys-c的聯合檢測，通過聯合檢測提高檢測的靈敏度和特異度，有助于早期發現糖尿病腎病，早期診斷，早期干預，通過“三早預防”，預防延緩糖尿病腎病的進展，可以提高患者的生存期，改善生活質量。

3.3? 社區運用中的建議

鑒于以上因素，首先需要進一步加強病人方面的健康宣教，包括糖尿病并發癥的危害，“三早預防”的必要性;健康教育可以多種形式，如面對面宣傳、視屏媒體、影像資料宣傳、音頻廣播宣傳、微信微博等新媒體宣傳形式;其次醫務人員方面需要加強培訓：糖尿病非常規指標篩查的必要性，醫患關系應對的方式等，提高篩查比例。

對糖尿病患者開展血清Cys-c和血清Hcy篩查，可以及早發現糖尿病腎病患者，因此需進一步提高運用篩查比例。通過表1可以看到聯合檢查發現患者比例27.87%，單獨血清Cys-c檢查發現患者比例5.12%，與聯合檢查差異有統計學意義（χ2=16.626，P<0.01），單獨血清Hcy檢查發現患者比例13.75%，與聯合檢查作卡方檢驗（P<0.05，χ2=5.907），通過聯合篩查能早期發現病人。對糖尿病患者而言，定期做血清Cys-c和血清Hcy的聯合篩查體檢，以便于及早發現腎小球的病變，提早干預，它可以幫助患者自我管理，延緩糖尿病的發展，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，減輕患者及其家屬的負擔。對社區而言，社區衛生服務中心的重要作用之一，加強對糖尿病患者的健康管理，充分利用現有的居民糖尿病健康檔案，對社區內的糖尿病病人開展篩查，可以把血清Cys-c和血清Hcy列為常規檢查[11]，實時動態管理，及早干預，承擔社區健康職責。對社會而言，可以降低社會醫保支出費用和成本，提高醫療經濟效益投入產出比，減輕社會醫保負擔成本。

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（收稿日期：2018-10-19）