兒童糖尿病合并酮癥酸中毒以及高血糖高滲狀態臨床特征分析

王琛

[摘要] 目的 為了能夠更好地掌握兒童糖尿病合并酮癥酸中毒 （DKA） 以及高血糖高滲狀態 （HHS） 在臨床方面的特點。 方法 從2009年3月—2018年1月新確診的糖尿病患兒中找到DKA以及HHS的相應的患兒，對比糖尿病同時合并DKA和HHS與單純DKA患兒在臨床方面有什么區別。 結果 1 065例新診斷兒童糖尿病患兒中包含著457例合并DKA，占43.35%;16例DKA-HHS，占1.50%;單純HHS糖尿病患兒沒有顯示。HHS在DKA患兒中的發生率為3.31%，其中1型糖尿病14例，而2型糖尿病2例。HHS在十歲以上的DKA患兒中的發生率很顯然比小年齡患兒要高。另外DKA-HHS患兒中以下測定值比單純DKA患兒明顯高很多：重度脫水的比例和血糖以及平均有效滲透壓和三酰甘油，值得注意的是，其酸中毒程度明顯要比單純的DKA患兒嚴重很多，且其差異在統計學方面具有重要的意義;DKA-HHS患兒在校正血清鈉方面的數值明顯比單純的DKA患兒相對要高，且差異有統計學意義。 結論 在新診斷的糖尿病患兒中，DKA的發生率要比HHS高，并且都和DKA合并存在;在十歲以及十歲以上的患兒中更普遍;DKA-HHS患兒的代謝比單純DKA患兒更紊亂，脫水及酸中毒程度也比單純的DKA患兒嚴重，且腎功能異常率也比單純的DKA患兒更高。

[關鍵詞] 兒童;糖尿病;酮癥酸中毒;高血糖高滲

[中圖分類號] R725.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）01（b）-0189-02

兒童糖尿病如果不能及時發現及時控制病情很容易造成酮癥酸中毒甚至其他嚴重癥狀，醫生在診斷過程中要根據患者癥狀以及生化試驗等各項檢查進行分析，以盡快確診采取措施及時治療，以免延誤患者病情。該研究對該疾病進行了研究和實驗，其目的是幫助醫生根據患者臨床癥狀及表現進行科學判斷，合理分析，以促進患者健康。醫生根據患者臨床表現正確判斷病情對治療該疾病有重要意義。該并發癥嚴重危及患者生命，所以需要醫生盡快做出判斷，以挽救患者生命。針對該疾病的治療，尚未明確治療規范，還需要不斷進行臨床研究，以更好的拯救患者生命。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以該院新確診的1 065例糖尿病患兒作為對象進行一系列研究。選擇依據：①第一次診斷時的病例;②年齡在18歲以下;③除了外部用藥和應激因素呈現高血糖狀況。兒童I型糖尿病作為主要的糖尿病病種之一，具有如下特點：急性起病，喝水次數多水量大，排尿次數多，身材比較消瘦，家族史多存在陰性;血糖有顯著的升高傾向，且具有酮癥趨勢;C肽值較低，胰島素也不高。兒童T2DM具有如下的特征：肥胖抑或是超重、具有黑棘皮征、存在有T2DM家族史、空腹情況下C肽值偏高，胰島素亦然。T1DM和T2DM的區分還是要根據胰島素本身的抗體、胰島本身的抗體和谷氨酸脫羧酶抗體經檢測后的數值來進行判定。HHS以及DKA診斷依據是2009年兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南。DKA的診斷依據：血糖值高于11.1 mmol/L，而靜脈血的pH值少于7.3，或血HCO3-值少于15，酮血癥以及酮尿癥。單項診斷HHS的標準為：血糖值高于33.3 mmol/L，靜脈血pH值高于7.3，HCI3-的值高于15，酮體量少或者沒有;血漿的有效滲透壓高于320 mmHg;意識模糊。DKA-HHS的診斷依據：血糖值高于33.3 mmol/L;靜脈血的pH值比7.3小或者是血HCO3-的值少于15;血漿的有效滲透壓高于320;酮體呈陽性。

1.2? 研究方法

通過對患兒入院的病歷的收集研究，仔細分析年齡、性別等基礎資料，然后對患兒發病的時候以及在治療以后的血糖和血鈉等數值進行記錄，血糖是作為最重要的分析對象。

1.3? 統計方法

所述數據都是通過SPSS 16.0統計學軟件進行數據的統計以及分析。在統計數據之前要有正態性的相關檢驗，正態分布的計量資料通過均數±標準差的形式來標記，這兩組的對比是通過t檢驗來進行的;而相反的非正態分布的計量資料通過中位數進行記錄，他們之間的對比是通過秩和檢驗來完成的。計數資料通過率表示，兩組間的比較是通過χ2檢驗來完成的。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 患兒一般情況

在該院新診斷的糖尿病患兒共有1 065例，其中男性兒童有536例 （53.81%），女星兒童有529例 （53.71%）;年齡的平均值在 （8.55±3.61） 歲，最大的孩子17歲，最小的12 d;T1DM共有 895例，T2DM則有 141例，分型不確切或者特殊類型共計 29例。T1DM患者里面有男性患兒 432例，女性患兒463例，年齡平均值在 （8.47±3.89） 歲;T2DM的患者中有男性患兒89例、女性患兒52例，年齡的平均值在 （12.66±1.85） 歲。

2.2? 兒童糖尿病合并DKA和HHS的發生率

檢測樣本中共有457例糖尿病患兒存在有合并DKA的情況;而有16例和DKA-HHS診斷相符合;單純HHS的患兒不存在。HHS在糖尿病合并DKA患者里面的發生占比是3.31%，HHS在T2DM與T1DM合并DKA患者里面之發生占比差異無統計學意義。

2.3? 兒童DKA-HHS的臨床特點

DKA-HHS的16例患兒的年齡平均值在 （10.76±2.66）歲（6.3～17.2歲）;10歲以及10歲以上的DKA患兒合并HHS之發生率比10歲以下患兒還要高;所述的16例DKA-HHS兒童里面，男性兒童有7例，女性兒童有9例;另外有4例患者存在T2DM家族史，13例患兒存在喝水多、排尿多的情況，10例患者存在有嘔吐以及肚子疼等胃腸道不良反應，而有8例患者存在嗜睡以及昏迷等狀況，而有4例患者存在腎功能消退的癥狀。僅僅有兩例是T2DM，但是有14例是T1DM，而其中5例T1DM于發病之前曾經注射過含糖液。15例患者病程在3 d～1個月，僅僅有1例唐氏綜合征的患者，其病史長達4個月。DKA-HHS患者之靜脈血pH數據和HCO3- 都比單純DKA 明顯低很多;中度和重度脫水的占比、有效滲透壓的平均值以及血糖的異常發生情況占比和單純DKA患兒的數據相比，都明顯低很多。

3? 討論

DKA為造成患有糖尿病之兒童去世的主要原因中的一點，新診斷T1DM兒童患者合并DKA的發生情況和患兒的年齡，所在地環境都有密不可分的關系。在此項研究里面，存在一半的新診斷T1DM患者發病時伴有DKA癥狀;T2DM合并DKA 的發生占比是17%，沒有只符合HHS的患者;而且這里面有16例患者的HHS都同時合并DKA，DKA-HHS的發生占比是新診斷確定的糖尿病患兒的1.5%，這個數值要比DKA的發生率明顯低，而又與國外的相關報道中的2.5%相差不大。在T2DM的所有患者里面，DKA-HHS的存在是1.4%。

通過進一步的分析，發現在T1DM患者里面有5例由于在診斷之前有大量的含糖液體注射入其體內，導致其高血糖的狀態是非自然狀態下產生的。另外該實驗還注意到，10歲以及10歲以上的DKA兒童患者中HHS的發病情況占比較大。DKA-HHS在代謝方面，和單純的HHS患者相比更加紊亂，具體有如下表現：血糖明顯提升，三酰甘油明顯提高，嚴重的脫水狀況以及嚴重的酸中毒情況，腎功能消退也很明顯，有一半左右的患者在發病的時候伴有意識不清的情況，而有4例患者存在腎功衰退的情況。一周內急性犯病的患者只有兩例，他們都有非常嚴重的脫水情況、并且伴有抽搐以及休克等危及生命的癥狀，另外有1例患者存在中樞神經方面的后遺癥，更有甚者，有一例患者因多臟器功能衰竭而死亡。從以上的情況，我們可以得出DKA-HHS的病情是異常復雜的，所有的臨床醫師應該提高對其的重視程度。

另外針對10歲以及10歲以上兒童且合并重度脫水、酸中毒以及腎功衰退的DKA兒童患者，一定要進行HHS的排查。同時要注意，DKA-HHS的血清鈉狀況與單純DKA患者沒有較大的差別，但是合并HHS的患者校正鈉就有顯著的升高狀況。因此在臨床中一定要對血糖值升高導致的低鈉現象加以重視。

4? 結果

由以上的情況，可以得出：雖然DKA-HHS在兒童患者里面的出現率不高，但是其處理過程異常復雜艱難，且對其的經驗還相對缺乏，另外從全球來看，普遍對DKA-HHS的兒童患病情況缺乏研究，更沒有充足的數據資料來進行研究總結，以至于相比其他的情況更會給醫生帶來壓力，給患者帶來傷害。從當下的情況來看，對于DKA-HHS兒童患者的治療經驗，基本上是從成人治療的經驗方法里提取出來的，因此此項目還是一個需要業內人士總結研究的長期課題。

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（收稿日期：2018-10-21）