整形保乳術治療早期乳腺癌的療效觀察及對術后復發轉移的影響

[摘要]目的：探討常規保乳術與整形保乳術治療中早期乳腺癌的臨床效果及對患者術后復發、轉移的影響。方法：收集2013年1月-2015年1月醫院收治的75例早期乳腺癌患者臨床資料，按手術方式分為常規組（n=35，行常規保乳術）與整形組（n=40，行整形保乳術），比較兩組手術效果，統計并發癥發生率，記錄切除腫瘤組織重量、手術切緣陽性情況，評價乳房美觀度，術后3年隨訪調查患者生活質量及術后復發、轉移率及生存率。結果：兩組切緣陽性率、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。整形組手術時間長于常規組，但術后引流量少于常規組，住院時間短于常規組，標本重量高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。整形組血腫發生率明顯低于常規組，且整形組乳房整形整體優良率及生活質量評分均顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組腫瘤轉移率、復發率及患者生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：整形保乳術治療早期乳腺癌臨床價值優于常規保乳術，可縮短患者住院時間，減少術后并發癥發生率，提高乳房美觀效果，促進患者術后生活質量提升，且術后復發、轉移風險低。

[關鍵詞]乳腺癌;整形保乳術;常規保乳術;美容效果;復發;轉移

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0037-04

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of conventional breast-conserving surgery and plastic breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer and the influence on postoperative recurrence and metastasis. Methods? The clinical data of 75 patients with early breast cancer who were admitted to the hospital from January 2013 to January 2015 were collected. The patients were divided into the conventional group （n=35， treated by conventional breast-conserving surgery） and the plastic group （n=40， treated by oncoplastic breast-conserving surgery） according to the operation mode. Surgical effects were compared between the two groups， and the incidence of surgical complications was statistically analyzed. The weight of excised tumor tissues and the positive situation of surgical margins were recorded. The appearance of breasts was evaluated. All patients were followed up for 3 years after surgery， and the quality of life of patients was evaluated. The recurrence， metastasis and survival rates after surgery were statistically analyzed. Results? There was no significant difference in the positive rate of incision margin and intraoperative bleeding between the two groups（P>0.05）. The operation time of the plastic group was longer than that of the conventional group， but the drainage volume was less than that of the conventional group， the hospitalization time was shorter than that of the conventional group， and the weight of specimens was higher than that of the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of hematoma in the plastic group was significantly lower than that in the conventional group， and the overall excellent rate and quality of life score of the plastic group were significantly higher than those in the conventional group（P<0.05）. There was no significant difference in metastasis rate， recurrence rate and survival rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion? The clinical value of plastic breast-conserving surgery is better than conventional breast-conserving surgery in the treatment of early breast cancer. The former can shorten the length of hospital stay， decrease the incidence of postoperative complications， improve the aesthetic effect of breasts， and improve the quality of life of patients after surgery. Besides， the risk of recurrence and metastasis is low after surgery.

Key words： breast cancer; plastic breast-conserving surgery; conventional breast-conserving surgery; cosmetic effect; recurrence; metastasis

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發病率位于女性惡性腫瘤前列，約占全身惡性腫瘤的7%～10%，近年來發病率逐漸上升，且趨向年輕化[1-2]。手術是治療早期乳腺癌的首選，目前乳腺癌保乳術已普及，但常規保乳術受腫瘤位置及腺體切除量的影響，部分患者可能出現術后乳房畸形，無法保證塑形效果。而改良根治術聯合術后乳房重建則難以完全保乳，患者術后美容效果不佳，且整體手術時間長，術后并發癥發生風險大，導致患者乳房感覺功能減弱，加重其身心創傷[3]。而整形保乳術則是結合整形外科與腫瘤外科技術的新型保乳術，其可在保乳的基礎上滿足患者形體美學要求，維持乳房外形[4]。但目前對常規保乳術與整形保乳術在確保手術切緣效果尚存一定爭議?；诖耍瑸樘接懗Ｒ幈Ｈ樾g與整形保乳術治療早期乳腺癌的效果及對患者術后腫瘤復發及轉移的影響，現對筆者醫院收治的75例患者的臨床資料展開回顧性分析，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2013年1月-2015年1月筆者醫院收治的75例早期乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：①經手術、病理確診為乳腺癌者;②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期者;③存在可測病灶者;④符合保乳術指征，自愿接受常規保乳術或整形保乳術治療者;⑤術后均完成3年隨訪調查;⑥臨床及隨訪資料完整。排除標準：①隨訪時間不足3年者;②合并其他惡性腫瘤者;③合并心肝腎肺器質性功能障礙者;④合并精神疾病者;⑤合并血液系統疾病者;⑥合并自身免疫功能障礙者;⑦無法配合治療者;⑧晚期乳腺癌者;⑨病例資料不完整者。按手術方式分為常規組（n=35，行常規保乳術）與整形組（n=40，行整形保乳術）。常規組：年齡30～62歲，平均（43.1±7.1）歲;腫瘤直徑（1.4±0.4）cm;臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期16例;腫瘤位置：左側13例，右側22例。整形組：年齡29～60歲，平均（43.5±7.4）歲;腫瘤直徑（1.5±0.4）cm;臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期18例;腫瘤位置：左側15例，右側25例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 常規組：采用常規保乳術治療。根據術前影像學結果確定腫瘤位置，腫瘤位于乳頭平面以上部分，沿Langer線于腫瘤表面作弧形切口;腫瘤位于乳頭平面或平面下側時作放射狀切口，切除腫瘤，清掃周圍淋巴結，手術殘腔不予縫合處理，手術切除范圍較大者，予纖維蛋白、血清適當填充殘腔，維持乳房外觀。

1.2.2 整形組：采用整形保乳術治療。據腫瘤部位選擇手術方式（見圖1），若在A位置采取圓形或球拍形，B位置采取“Ω”式，C位置采取倒“T”式，D位置采取局部帶蒂皮瓣或“V”式，而E位置采取下蒂瓣式。切除同常規保乳術，淋巴結清掃后行整形保乳處理，采用直接縫合腺體、乳房懸吊固定、乳房重新塑形及旋轉、提拉等方式行乳腺組織填充或非乳腺組織填充，同時將偏移的乳頭乳暈復合體移至中央位置，或以相鄰皮瓣、背闊肌肌皮瓣、下方蒂皮瓣等行轉移修復術，修補手術缺損。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況觀察：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及患者住院時間，兩組術后均留取標本，行切緣染色，觀察切緣情況，并行標本稱重，記錄切除腫瘤組織重量。

1.3.2 乳房美觀效果評定：兩組術后3個月均參照文獻[5]評定乳房美觀度。優：雙側乳房對稱，雙側乳頭水平距離不超過2cm;良：雙側乳房基本對稱，乳頭水平差距不超過2cm;差：雙側乳房不對稱，雙側乳頭水平差距超過2cm。優良率=（優+良）例數/總例數×100.0%。

1.3.3 復發、轉移及生存情況觀察：兩組術后均完成3年隨訪調查，統計隨訪期間腫瘤復發率、轉移率及患者總生存率。

1.3.4 生活質量評價：術前、術后6個月、術后1年、術后2年、術后3年均采用簡易健康調查量表（SF-36）[6]評定乳腺癌患者生活質量的變化，量表包括生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、生理功能、心理健康、生命活力、總體健康等維度，評分越高，表示生活質量越好。

1.3.5 并發癥情況：統計兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析：數據采用SPSS 19.0統計學軟件處理。計量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗，重復測量數據進行方差分析，組內行LSD-t檢驗;計數資料采用%表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術情況比較：兩組切緣陽性率、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;整形組手術時間長于常規組，但其術后引流量少于常規組，住院時間短于常規組，標本重量高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組手術并發癥發生率比較：整形組血腫發生率明顯低于常規組，差異有統計學意義（χ2=10.214，P<0.05），見表2。

2.3 兩組乳房美觀效果比較：整形組乳房美觀效果優于常規組，其整體優良率為97.50%，明顯高于常規組的74.29%，差異有統計學意義（χ2=8.705，P<0.05），見表3。整形組典型病例見圖2～3。

2.4 兩組隨訪復發、轉移情況比較：兩組均隨訪3年，局部復發率、遠處轉移率及生存率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組不同隨訪時間生活質量評分比較：術前，兩組生活質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后不同時間，兩組生活質量評分均上升，整形組生活質量評分高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

乳腺癌傳統治療以根治術為主，以切除乳房為基礎，雖可根除腫瘤，但對患者身心造成巨大創傷，引起生理缺陷，導致女性喪失第二性征，產生一系列心理問題[7]。隨醫學檢驗技術的發展，越來越多的早期乳腺癌檢出，大部分患者獲得了保乳機會，乳腺癌迎來保乳治療的新時代[8]。既往認為，保乳術聯合術后放療等處理可獲取與常規乳腺癌根治術相似的效果，同時可維持乳房良好的形態特點，減輕對患者的身心創傷，有助于提升其生活質量[9]。但常規保乳術為獲取肯定的術后美容效果，術中通常不予縫合手術殘腔，部分采用纖維蛋白、血清等滲出填充處理，可能引起殘腔壓力增加，導致切口張力上升，增加術后切口愈合不良發生風險，影響患者術后恢復[10-11]。而整形保乳術則將整形外科技術用于保乳術，可獲得較為理想的美觀效果，同時其利用非癌腺體重排修復手術殘腔，可減少手術并發癥發生率，有助于切口愈合[12]。

本研究對早期乳腺癌行常規保乳術與整形保乳術療效及術后隨訪情況進行比較發現，整形組手術時間較常規組長，主要與整形組需完成病灶切口及乳房修復兩個步驟有關，但整形組術后引流量、住院時間均少于常規組，標本重量高于常規組，同時兩組切緣陽性率相近，表明整形保乳術患者有更大的切除體積，但兩者均可獲取手術安全切緣，且整形組可在修復乳房外觀的同時降低引流量，促進患者術后早期恢復。此外，進行并發癥監測發現，整形組整體并發癥發生率均較常規組低，尤其兩組血腫發生率比較差異有統計學意義，分析可能原因為：整形組利用整形外科技術修復手術殘腔，可減少血腫發生風險[13-14]。同時進行乳房美觀效果比較發現，整形組乳房整形優良率明顯高于常規組，Chan等[15]研究報道，對亞洲乳房較小女性采用整形保乳術治療早期乳腺癌，其患者的乳房美容效果較好及滿意度較高。本組典型病例（見圖2～3），患者乳房不大，無下垂，術后雙側不對稱情況不多，美觀度較好。對腫瘤較大患者，除采取相應輔助治療至腫瘤縮小，再行保乳治療外，對腫瘤位置特殊或乳房較大及下垂也較適合考慮采取整形保乳術。目前認為術后美容效果是評定保乳術效果的關鍵指標，而常規保乳術乳頭乳暈出腫瘤切除術后可能出現乳頭偏斜、凹陷等畸形，影響保乳術后乳房美觀[16]。與整形保乳術相比，常規保乳術不行縫合手術殘腔操作，主要依靠血清、纖維蛋白填充殘腔，短期還有較好美容效果。但患者在接受全乳放療治療后，手術區間的皮膚會塌陷，乳房外形得不到有效維持。而整形外科技術通過手術操作區周圍的非癌腺體組織及脂肪組織對殘腔進行修復，可在術后維持較好外形。雙環法腫瘤切除乳房成形術及“?”式腫瘤切除乳房成形術，利用乳暈與乳房皮膚的顏色交界處作為手術切口，使得手術瘢痕更為隱蔽，提高了術后美容效果。另外，進行隨訪調查發現，常規組與整形組隨訪3年復發、轉移率及患者生存率相近，肯定了整形保乳術的腫瘤局部控制效果。同時進行生活質量監測發現，整形組術后不同時間生活質量評分均優于常規組，主要與整形組可獲得良好的乳房美觀效果，有助于減輕患者心理負擔，促進其恢復社交，盡早回歸社會有關。

但同時需注意，為確保美觀及塑形效果，對腫瘤體積較大或位于下象限的患者，可選擇采用倒T形切口，同時行縮乳術，待腫瘤縮小后在行保乳治療;對距乳暈較近的腫瘤則建議選擇雙環切口，確保瘢痕位于乳暈邊緣，保持術后乳房良好的外形;而對乳房體積小但缺損較大的患者則可選用背闊肌皮瓣轉位修復處理，可獲取良好的塑形效果[17]。

綜上所述，整形保乳術治療早期乳腺癌效果肯定，可促進患者術后恢復，減少手術并發癥，提高乳房美觀效果，有助于改善患者生活質量，且腫瘤局部控制效果好，術后復發、轉移率低。

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[收稿日期]2018-08-15

本文引用格式：李先鋒.整形保乳術治療早期乳腺癌的療效觀察及對術后復發轉移的影響[J].中國美容醫學，2019，28（3）：37-40.