透明質酸填充鼻唇溝的臨床應用進展

趙喜迎 王磊 譚謙 等

[摘要]鼻唇溝是位于顴頰部與上唇之間充當分界線的凹陷性面部線條，隨年齡增長而逐漸加深，是面部老化的標志之一，也是面部年輕化治療重點之一。近年來，醫學美容技術和生物材料科學迅猛發展，透明質酸注射填充鼻唇溝促使面部年輕化的方法逐漸受到越來越多的醫者及就醫者的青睞。它優點明顯：操作簡單、方便、即刻療效明顯且可反復使用，但也存在一些相關并發癥。本文就透明質酸填充鼻唇溝的相關臨床應用進展及并發癥作如下綜述。

[關鍵詞]鼻唇溝;透明質酸;面部年輕化;面部老化;進展;并發癥

[中圖分類號]R339.3+8? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0161-03

Abstract： The nasolabial fold is a concave facial line located between the zygomatic cheek and the upper lip， which gradually deepens with age and is one of the signs of facial aging. With modern plastic technology and the development of biological materials science， using hyaluronic acid to fill nasolabial fold get the favour of the medical community and patients more and more. HA has the advantage of simple operation， convenient and easy to inject. It also can be used repeatedly and has obvious effect. However there are also some related complications. This article reviews the clinical application and complications of hyaluronic acid filling nasolabial fold.

Key words： nasolabial fold; hyaluronic acid; facial rejuvenation; facial aging; progression; complication

鼻唇溝位于面中部，其皺褶加深是面部老化重要標志之一。為填充鼻唇溝皺褶，改善面部輪廓，局部注射透明質酸填充因操作簡便、損傷小且生物相容性好等優勢，已成為最常用的方法[1]。

1? 鼻唇溝應用解剖、形成機制及分類

鼻唇溝位于鼻翼、頰和上唇的結合線處，向下向外側彎曲，逐漸消失在口角外下方。

1.1 鼻唇溝應用解剖及形成機制：1989年，Rubin等[2]報道鼻唇溝由致密的纖維組織、提上唇肌的纖維、起于鼻唇溝筋膜的肌纖維束以及融入到口周唇紅的提上唇肌纖維組成。鼻唇溝的形成機制比較復雜，與很多因素有關。衰老致使皮膚變薄、彈力纖維減少，重力作用下變長變垂，韌帶松弛拉長、彈力下降;鼻唇溝內外側脂肪堆積及組織結構的差異;長期反復的表情肌運動，皮膚與皮下組織產生向下的相對位移[3]。

1.2 鼻唇溝分類：依據鼻唇溝的形態，可將其分為凹型、直線型及凸型[4];而依據鼻唇溝的嚴重程度，可分為無、輕度、中度、重度、極重度5級[5]。

2? 透明質酸的理化性質

透明質酸（Hyaluronic Acid，HA）又名玻璃酸、玻尿酸，是目前發現的自然界中保濕性最好的物質之一。其廣泛存在于結締組織內。透明質酸分子是由β-D-葡萄糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的雙糖單位聚合而成的高分子多糖物質，其分子間特定的構型，使其具有很高的黏度和保濕作用。透明質酸具有較好的生物相容性和可降解性，然而未經修飾的透明質酸鈉在機體內的存留時間很短。因此，為延長透明質酸在組織中的持續時間，通過交聯和酯化的形式來抵御酶解反應，對透明質酸的分子結構加以修飾[6]。透明質酸按分子交聯與否可分為：交聯型透明質酸和非交聯型透明質酸。交聯度較高的透明質酸植入后向組織內的擴散較少，同時受面部肌肉運動時外力的影響較小，因此適合于鼻唇溝褶皺、木偶紋等應用。而低交聯度的透明質酸更柔軟，具有良好的分散性，在皮下植入后可以均勻分布，因此適合較薄的萎縮皮膚區域，可用于淺表皺紋的填充[7]。

3? 透明質酸注射填充鼻唇溝的應用

透明質酸因為其獨特的理化特性被廣泛用于鼻唇溝凹陷的填充，以改善面部輪廓。隨醫學注射美容的進展，透明質酸填充鼻唇溝出現許多不同的方法及理論。

3.1 透明質酸的注射方法及深度：透明質酸注射填充技術包括：線性注射、扇形注射、積存注射及分層注射等[8]。線性技術可針對線性皺紋注射。扇形注射可用于三角如鼻唇溝區注射。塔式技術為垂直于注射區進針，到達預期深度后逐漸退針，減少注射量，使注射的透明質酸貫穿組織層次，形成塔狀，對組織結構形成穩固支撐[9]。塔式注射技術現已演化成積存注射和不同劑量的點式注射，優勢為可減少穿刺隧道、減少瘀青和血管損傷，且可減少藥物使用量。

目前，臨床上關于注射深度層次存在兩種觀點：一種是注射深度至真皮層或真皮與皮下組織交界處;另一種即為骨膜表面注射。兩種注射深度各有利弊。袁志娟[10]報道了骨膜表面與真皮內注射透明質酸在面部美容中的療效及安全性比較，結果示真皮內注射不良反應發生率較高。劉依琳等[11]認為，注射治療的不良反應發生率與注射深度有密切關系。真皮層注射時，大量透明質酸移至皮膚組織疏松區易造成局部不均勻或鼻唇溝嵴較高而影響療效[12]。同時由于注射部位較淺，淺層血管較多，可能造成局部皮膚出現青紫條索，反復注射還可引起局部皮膚紅腫。此外透明質酸進入真皮層后可捕獲紅細胞導致注射局部出現瘀斑造成色素沉著而影響面部美觀[13]。而骨膜表面注射因為層次較深，對于部分就醫者無法完全消除皮膚褶皺。因此建議可行骨膜表面與真皮下聯合注射，對鼻唇溝不同部位、不同凹陷程度予以不同注射深度，即可減少淺層注射引起的局部損傷，又可避免深層注射效果不夠顯著問題。戴霞[14]報道了透明質酸多層次注射填充用于鼻唇溝紋矯正的臨床觀察，于鼻唇溝起始部采用骨膜表面注射改善鼻基底凹陷，而鼻唇溝內下方白唇皮下脂肪內采用真皮下脂肪內注射以增加脂肪厚度，結果示療效可，并發癥出現較少，就醫者滿意度高。

3.2 透明質酸的聯合運用

3.2.1 透明質酸聯合肉毒毒素：透明質酸聯合肉毒素面部注射除皺的療效可優于兩者單獨使用。江樂文[15]報道了肉毒毒素聯合透明質酸注射在面部年輕化中的應用，于降口角肌左右鼻唇溝延長線與下頜緣交點上 0.5cm處注射肉毒毒素，后于鼻唇溝處真皮內及骨膜表面注射透明質酸，鼻唇溝處面部老化得以改善。因此在鼻唇溝凹陷的填充治療中，將兩者進行聯合應用，不僅兼顧了鼻唇溝產生的內外源性發生因素，還具有限制肌肉運動、減輕皮膚皺紋深度、減少透明質酸用量、增強透明質酸穩定性，避免并發癥出現等多方面的效果。

3.2.2 透明質酸聯合PDO埋線：在改善面部老化的醫療措施中，PDO埋線提升術因其創傷小、恢復快、效果明顯等優點，而被越來越多的患者所接受。但單獨PDO埋線提升對軟組織容量缺失所致的面部老化改善不明顯。因此，可采用透明質酸填充聯合PDO埋線的方法填充鼻唇溝。石磊[16]報道了PDO線聯合透明質酸消除鼻唇溝應用探討，透明質酸注射填充鼻唇溝后，再于口角外側進針向鼻基底方向，于鼻唇溝真皮層埋置螺旋線約4～6根，以改善鼻唇溝凹陷。聯合治療彌補了PDO線與透明質酸各自的不足，不僅擴充了組織容積還對皮膚進行了提拉，改善了皮膚松垂，使面部年輕化效果更明顯、持久。

3.2.3 透明質酸聯合光纖熱塑：對于重度與極重度鼻唇溝凹陷，往往同時伴有外上方軟組織松垂及脂肪堆積，單獨透明質酸填充可能不能獲得滿意效果，因此出現了光纖熱塑聯合透明質酸填充改善鼻唇溝凹陷。鄭旭東[17] 2014年報道了20例鼻唇溝患者進行光纖熱塑聯合透明質酸填充治療，先以透明質酸對鼻唇溝進行填充，在使用25G針頭穿刺口角外側皮膚獲得激光光纖入路，對鼻唇溝外上方皮下脂肪及局部組織進行光熱塑形。結果就醫者面部狀態獲得明顯改善。通過激光的非特異性光熱作用使皮下脂肪溶解，并對顴頰纖維脂肪墊的下垂進行微調修正和收緊，以減輕鼻唇溝外側的壓力，同時加以透明質酸填充，可對于重度與極重度鼻唇溝凹陷獲得明顯收效。

3.2.4 透明質酸聯合利多卡因：透明質酸聯合利多卡因進行注射填充可在一定程度上緩解就醫者的疼痛感，給予其更好的醫療體驗。Jeanette 報道了對31例患者進行透明質酸聯合利多卡因的面部填充治療，結果示填充效果好、持久性強，且患者在填充過程中對疼痛感可耐受[18]。Patrick Trevidic[19]對兩種聯合利多卡因的透明質酸與一種不聯合利多卡因的透明質酸進行鼻唇溝填充的療效及舒適度比較。結果示聯合利多卡因的兩種透明質酸均可減輕患者注射過程中的疼痛感，且對于療效并無影響。

4? 透明質酸注射相關并發癥

4.1 術后輕度不適和皮膚色澤的變化：透明質酸注射治療后數天內有局部輕度疼痛、紅腫、瘙癢和瘀斑瘀點出現。大部分的癥狀在治療后3d內出現，在2周內癥狀自然消失。這些并發癥可以通過下列措施而減少：①提高注射技術;②適當加用局麻藥物或選擇含有利多卡因的透明質酸類填充劑;③治療前后冷敷;④術前2周避免服用抗凝和擴張血管的藥物等。

4.2 血管相關并發癥：血管相關并發癥最常出現的為鼻翼及鼻唇溝區皮膚組織壞死。這也是透明質酸填充注射治療最嚴重的并發癥。陳振雨報道[20]20例透明質酸注射后發生血管并發癥的患者，就診時間均在注射4h以上，早期由于經驗不足，對6例患者采取單純透明質酸酶局部注射溶解治療，后期對14例患者采取透明質酸酶溶解+血管活性藥物+高壓氧的綜合治療。結果示綜合治理療效更好。因此，注射醫師必須熟知注射區域的解剖結構和血管分布，進針后必須回抽以確定注射針頭沒有損傷血管。一旦出現血管堵塞或組織壞死征象時，需立刻進行對應處理：局部熱敷、保溫、注射透明質酸酶、使用血管活性藥物及高壓氧治療等。

4.3 注射不足或注射過度：注射量不足及過量往往是臨床經驗不足的醫師操作時最容易出現的并發癥。由于患者經濟狀況及不合理要求、醫師對填充劑量的估計不足、注射位置不準確等，都有可能造成填充的效果不理想。針對部分凹陷較重的就醫者，要向其說明需經多次注射填充才能達到理想效果。注射過度是因注射填充的量過多，造成局部皮膚凸起，可應用透明質酸酶降解注入的透明質酸，修正其填充效果。

綜上，透明質酸填充劑是一種相對安全性高、應用多樣化、療效較為肯定的、較理想的充填劑，也是目前用來改善鼻唇溝區凹陷的首選充填劑。注射時應嚴格掌握好鼻唇溝區解剖知識及透明質酸注射的適應證和禁忌證，擁有熟練和精準的注射技術。同時，也要密切關注透明質酸注射填充鼻唇溝的相關醫學進展，針對不同情況對于注射手法、深度、透明質酸使用方式都有所選擇，透明質酸在填充鼻唇溝凹陷的應用前景才能更廣闊。

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[收稿日期]2018-10-26

本文引用格式：趙喜迎，王磊，譚謙，等.透明質酸填充鼻唇溝的臨床應用進展[J].中國美容醫學，2019，28（3）：161-163.