眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂的療效及對屈光狀態的影響

汪輝 胡春明 何艷楠 等

[摘要]目的：探討眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術對重度上瞼下垂的遠期療效及屈光狀態的影響。方法：選取2016年8月-2017年8月筆者醫院收治的重度上瞼下垂患者84例（128眼），隨機分為兩組，對照組應用單切口額肌筋膜瓣懸吊術治療，研究組應用眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣懸吊術治療。比較兩組矯正率、上瞼回縮量及雙側眼瞼對稱程度。結果：兩組總矯正率比較（100.0% vs 98.4%），差異無統計學意義（P>0.05），但研究組完全矯正率為75.0%明顯多于對照組的56.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，研究組患者的上瞼回縮量明顯低于對照組[（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05];研究組患者的上瞼緣恢復對稱程度、上瞼緣形態及眼瞼閉合程度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的角膜屈光度和角膜散光度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在針對重度上瞼下垂的治療過程當中，應用眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣懸吊術的治療效果理想，臨床上應當進一步推廣應用。

[關鍵詞]重度上瞼下垂;單切口額肌筋膜瓣懸吊術;眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣懸吊術;屈光;散光;上瞼回縮量

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0050-04

Abstract： Objective? To investigate the effect of orbital septum fascial flap combined with frontal muscle flap suspension on severe ptosis and the influence of refractive state. Methods? From August 2016 to August 2017， 84 patients （128 eyes） with severe blepharoptosis were randomly divided into two groups. The control group was treated with single incision frontalis myofascial flap suspension. The study group was treated with orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension. Results? There was no significant difference in the total correction rate between the two groups （P>0.05）， but the complete correction rate in the study group was significantly higher than that in the control group （75.0% vs 56.3%，P<0.05）. At 6 months after operation， the upper eyelid retraction of the study group was significantly lower than that of the control group [（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05）. The symmetry of upper eyelid margin， shape of upper eyelid margin and closure of eyelid in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in corneal diopter and corneal astigmatism between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion? In the treatment of severe blepharoptosis， orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension is an ideal method， which should be further popularized in clinic.

Key words： severe ptosis of upper eyelid; single-incision frontal muscle fascial flap suspension; orbital septal fascial flap combined with frontal muscle flap suspension; refraction; astigmatism; upper eyelid retraction

上瞼下垂為整形外科中常見的眼部畸形之一，一般將該病癥按照發病原因分為神經源性、肌源性、外傷性、皮膚松弛以及假性上臉下垂[1]。常說的重度上瞼下垂為上瞼下垂≥4mm時，目前有很多手術方法可以幫助患者進行矯正，但是如何才能在解決患者病癥的基礎上達到滿意的手術效果是目前主要的研究方向，通過對手術方法進行優化以提高患者的治療滿意度[2]。本次研究采用眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術對重度上臉下垂患者進行治療，取得滿意結果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年8月～2017年8月筆者醫院收治的重度上瞼下垂患者84例（128眼），隨機分為兩組，每組42例。對照組64眼，其中男性22例，女性20例;年齡6～46歲，平均年齡（20.3±2.1）歲;雙眼22例，單眼20例;先天性上瞼下垂30例，外傷性下瞼下垂8例，小瞼裂綜合征3例，線粒體肌病1例。研究組64眼，其中男性21例，女性21例;年齡7～48歲，平均年齡（20.6±2.3）歲;雙眼22例，單眼20例;先天性上瞼下垂29例，外傷性上瞼下垂8例，小瞼裂綜合征4例，線粒體肌病1例。兩組患者年齡、性別、患眼數以及上瞼下垂發病原因比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究是在醫院倫理委員會批準下開展。

納入標準：①經臨床診斷，均為上臉下垂患者，正常平視時上瞼下垂≥4mm者;②額肌功能正常者;③無復視、斜視等視力問題者;④通過貝爾氏征檢測為陽性者;⑤無上瞼遲滯情況者;⑥對本次研究知情，并且在同意書上簽字者。

排除標準：①重癥肌無力者;②患有下頜瞬目癥者;③平視時上瞼下垂<4mm者;④眼部有急性炎癥者;⑤曾接受過結膜手術治療者;⑥依從性差，不便回訪者;⑦自身不愿參與研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：使用1：20萬腎上腺素和1%利多卡因行局部浸潤麻醉，對于年齡比較小的患兒采用基礎麻醉加局部浸潤麻醉。進行切口重瞼線設計，切口一般要低于正常的重瞼線，大概在1～2mm，對于本身單瞼患者重瞼線設計為5mm[3]。對于本身是重瞼單側手術患者，會在征求患者同意后根據對側重瞼線高度設計對稱的重瞼線，在經過眉中、中外1/3處以及內1/3處，分別與眉上1.5cm水平線所圍成的區域作垂線，然后使用亞甲藍將需要剝離的范圍進行標記[4]。

1.2.2 對照組：采用切口額肌筋膜瓣懸吊術進行矯正。手術方法：將患者上瞼皮膚切開，可根據患者實際情況去除少量皮膚，在去除1、2條眼輪匝肌后，將瞼板充分顯露，分別在皮膚層與眼輪匝肌層以及眼輪匝肌與眶隔肌層者兩個解剖平面，向上鈍性分離骨膜，一直到達眉弓上1.5cm左右。使用瞼板拉鉤將已經剝離的額肌筋膜瓣顯露，將其內、外側局部松懈，將剝離的額肌筋膜瓣推到重瞼切口處在眼輪匝肌和眶隔之間，固定與瞼板中下緣水平線，使用3-0絲線在內、中、外三點進行固定。一般為了確保正好的術后恢復效果，對于設計雙眼上瞼下垂的患者瞼緣位置應該處于角膜下1mm處或者是角膜上緣[5]。

1.2.3 研究組：采用眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術進行矯正。手術方法：將患者上瞼皮膚切開，可根據患者實際情況去除少量皮膚，在去除1、2小眼輪匝肌后，將瞼板充分顯露，在瞼板上緣1.5cm處打開眶隔膜，制作舌形眶隔筋膜瓣，使用瞼板拉鉤推開眶隔脂肪，使上瞼提肌腱膜充分顯露，在眶隔內平面向上進行鈍性分離，一直到達眉弓上1.5cm左右，形成額肌瓣，將其引入眶隔筋瓣膜與上瞼提肌間的結合部位在眶隔膜和眶隔脂肪之間，然后進行縫合，縫合順序由淺到深，眶隔筋瓣膜、額肌瓣、提上瞼肌三重結構為其解剖結構，將三個部位按內、中、外的順序進行縫合，縫合方式為褥式縫合[4]。

1.2.4 術后縫合：兩組患者均使用6-0絲線進行簡短閉合重瞼線切口。在進行縫合時，縫掛于覆蓋在瞼板前方的額肌筋瓣膜通過術后恢復形成重瞼，使用Frost線閉合瞼裂。

1.2.5 術后處理：兩組患者均白天給予結膜囊內滴左氧氟沙星滴眼液，晚上給予紅霉素眼膏涂抹，額部術區需要使用彈力繃帶進行加壓包扎，大概需要加壓包扎2～3d，然后術后7d左右拆線。

1.3 觀察指標：術后對兩組患者的矯正效果進行評估，評價標準參考林茂昌上瞼下垂術式評價標準分為完全矯正（上瞼下垂情況完全恢復，當患者在平視狀態下，上瞼緣位于角膜上緣1～2cm處，重瞼及瞼緣弧度合理，自然美觀，且在術后3個月患者不存在瞼裂閉合不全的情況）;基本矯正（上瞼下垂情況基本改善，患者平視狀態下，上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，重瞼及瞼緣弧度恢復比較自然）;部分矯正（與治療前相比上瞼下垂情況有所改善，上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，重瞼及瞼緣弧度恢復不自然，影響美觀）;未矯正（如治療前相比上瞼下垂情況無變化）。矯正有效率=（完全矯正+基本矯正+部分矯正）眼數/總眼數×100%[3]。

觀察記錄兩組患者在術后1周、1個月、3個月、6個月的上瞼回縮量;觀察記錄兩組患者術后6個月瞼裂對稱程度，平視：平視時下垂<1mm為滿意;平視時下垂<1～2mm為一般;平視時下垂>2mm為差。上視：上視時下垂<1mm為滿意;上視時下垂<1～2mm為一般;上視時下垂>2mm為差。

觀察統計上瞼緣形態滿意（上瞼緣自然、弧度流暢）、差（形成畸形角，或者時存在切口痕跡），眼瞼閉合程度滿意（雙眼自然可自然閉合，閉口處縫隙<1mm），差（手術眼瞼閉合不完全，閉口處縫隙大于1mm）;檢查患者在術前、術后1個月、3個月、6個月患眼的屈光功能，檢查指標為角膜屈光度和角膜散光度，檢測使用的為Topcon自動角膜曲率計（日本拓普康KR-1全自動角膜曲率電腦驗光儀）。

1.4 統計學分析：數據應用SPSS 18.0軟件進行分析，其中計數資料率表示，行χ2檢驗;計量資料（x?±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床療效分析：兩組總矯正率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但研究組完全矯正率為75.0%明顯多于對照組的56.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。研究組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組上瞼回縮量比較：術后6個月，研究組患者的上瞼回縮量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表2。

2.3 兩組上瞼緣恢復后對稱程度比較：術后6個月，研究組患者的上瞼緣恢復后對稱程度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表3。

2.4 兩組上瞼緣形態、眼瞼閉合程度比較：術后6個月，研究組患者的上瞼緣形態、眼瞼閉合程度評價優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表4。

2.5 兩組角膜屈光度與角膜散光度比較：研究組患者的角膜屈光度與角膜散光度與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05），具體見表5。

3? 討論

上瞼下垂是當患者在正視前方的時候，因為先天或者是后天外傷、疾病導致患者上瞼緣覆蓋角膜寬度大于2mm，正因如此患者抬眉、仰頭視物都會受到一定程度的影響，而且會影響患者的五官美感，長時間得不到緩解就會導致患者出現剝奪性弱視，所以就需要進行手術干預，幫助患者改善上瞼下垂的癥狀[6]。目前，對上瞼下垂進行矯正的手術有很多種，其中增加上瞼提肌肌力的手術，安全性比較高，術后恢復也好，但該手術更適合輕度上瞼下垂的患者[7];間接或直接利用額肌力量的手術，該手術方式可有效矯正重度上瞼下垂，但是上瞼肌和額肌的收縮運動方向不同，所以接受此手術治療的患者在術后很容易發生角膜炎或者上瞼閉合不完全等并發癥，相對來說安全性比較低[8];利用上直肌肌力的手術，上直肌與上瞼提肌的運動相接近，但是通過該手術治療患者出現斜視、復視等并發癥的概率大大增加，因為安全性低，已經逐漸被臨床應用所淘汰[9]。

本次研究所使用的兩種手術，是目前臨床上應用比較多且安全性比較高的兩種手術。單切口額肌筋膜瓣懸吊術手術創傷比較小，術后恢復情況良好，美觀度得到提升，而且對于重度上瞼下垂也可以做到很好的矯正，而傳統額肌筋膜瓣懸吊術很容易對額肌的神經及供血造成影響，導致額肌出現收縮功能障礙，導致患者術后恢復情況不佳[10]。術中額肌筋膜采用鈍性分離，對內、外側腳盡量做到不減短，而切口較小，使眶上血管及面神經顳支情況明顯降低，因為保留了較大組織瓣寬度，所以術后額肌力量得到保證。因為在眼輪匝肌和眶隔之間放置分離的額肌筋膜瓣，就好比一個滑車結構，使上瞼在術后可以活動自如[11]。眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術與其他手術相比具有以下幾種優點：①因為提上瞼肌、眶隔筋膜瓣以及額肌瓣的重疊，使懸吊的穩定性增強，減少組織撕脫現象的發生;②與上瞼筋瓣膜的制作相比，眶隔筋瓣膜的制作更容易，使術后出現血腫、水腫的概率降低;③在提上瞼肌腱膜表面就是眶隔筋膜，兩者所處位置與運動方向相仿，所以該手術更符合生理狀態需求[12]。此次研究結果顯示，通過兩種術式進行上瞼下垂矯正術后療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），但是對比兩組完全矯正患者概率，研究組明顯高于對照組（P<0.05），這一結果說明采用眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術進行矯正可以增加完全矯正的概率。通過對比兩組患者在術后恢復1周、1個月、3個月、6個月時上瞼的回縮情況發現，研究組患者在術后6個月，上瞼回縮量明顯低于對照組（P<0.05），這一結果說明采用眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術進行矯正，患者的遠期穩定性要高于單切口額肌筋膜瓣懸吊術。而且經過對術后上瞼緣恢復后對稱程度、上瞼緣形態以及眼瞼閉合程評價對比發現，研究組患者術后上瞼緣恢復后對稱程度、上瞼緣形態以及眼瞼閉合程評價均高于對照組（P<0.05），這一結果說明采用眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術進行矯正術后患者的恢復情況更好，術后患者眼部恢復更美觀、自然。

下瞼下垂會使患者出現屈光不正、斜視或者是遮蓋性弱視。因為長時間眼瞼遮蓋的影響使患者眼睛的發育受到影響，特別是先天性上瞼下垂患者，因為嬰兒的視力會有一個正視化過程，出生后眼睛逐漸恢復到正常視力[13]。當患者術后眼睛正常視物時，還會有一個恢復的過程，雖不能達到嬰兒正視化所恢復的程度，但是術后患者視力與術前相比會有明顯改善[14]。本次研究結果顯示，研究組與對照組相比眼睛屈光狀態沒有明顯差異（P>0.05），但是隨著時間延長，兩組與治療前相比均有所改善，本次研究最后一次隨訪時間為術后6個月，相信經過更長時間的恢復，患者眼睛屈光狀態一定會有更好的改善。筆者認為患者眼球結構長時間受上瞼下垂病癥的影響，會發生結構性病變，所以對于先天性上瞼下垂患者應當盡早選擇手術治療，以免使視力收到影響，造成不可挽回的后果。

終上所述，在針對重度上瞼下垂的治療過程當中，應用眶隔筋膜瓣聯合額肌瓣懸吊術的治療效果理想，臨床上應當進一步推廣應用。

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[收稿日期]2018-08-13

本文引用格式：汪輝，胡春明，何艷楠，等.眶隔筋膜瓣結合額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂的療效及對屈光狀態的影響[J].中國美容醫學，2019，28（3）：50-53.