拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植影響因素分析

張娟娟，董 麗，張 娟，趙 純，凌秀鳳，李秀玲

(南京醫科大學附屬南京婦產醫院生殖中心，江蘇 南京 210004)

在體外受精/單精子胞漿內注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治療中，對控制性超促排卵方案的選擇尚無定論。近年來促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH antagonist，GnRH-ant)方案因無提前的垂體抑制、用藥時間短、劑量少、方法簡便且無用藥初期的激發作用(flare-up)、降低卵巢過度刺激的綜合征(OHSS)的風險而備受重視。目前國外有50%以上的中心采用該種方案，而國內對于該方案的使用目前仍處于摸索、總結及優化的階段。本中心在前期的研究中已經發現，拮抗劑方案在低反應人群中的應用，與短方案及微刺激方案相比具有更為理想的臨床結局[1]。本研究通過回顧性研究，尋找影響拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植臨床妊娠率的因素。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2015年1至12月期間在本中心行拮抗劑方案并行新鮮周期移植共286例，月經第2d或第3d起用外源性Gn(重組人卵泡刺激素、尿促性腺激素)，B超監測卵泡大小，當卵泡直徑直徑≥14mm時，或者優勢卵泡直徑>12mm且血清雌二醇(estradiol，E2)>300pg/mL時開始使用，另外亦可在黃體生成素(luteinizing hormone，LH)>10IU/L、和/或優勢卵泡平均直徑>12mm、和/或血清E2>150pg/mL時開始使用，開始給予思則凱(0.125～0.25mg/d)，當有1～2枚主導卵泡直徑≥18mm時，當晚注射人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000IU，36h后行取卵術。所有研究對象均知情同意參加本研究。

1.2臨床治療及分組

獲卵后根據患者情況行常規IVF或ICSI，16～18h后觀察受精情況，置于37℃、6%CO2、5%O2的培養箱培養72h行胚胎移植術。擬行新鮮周期移植的患者取卵術后常規予黃體酮(40mg肌注bid)行黃體支持。移植后14d測定血清β-hCG，陽性者14d后行B超檢查見妊娠囊確定為臨床妊娠。按是否臨床妊娠分為臨床妊娠組及未臨床妊娠組。

1.3觀察指標

①患者一般情況，包括年齡、不孕年限、身體質量指數(body mass index，BMI)、基礎卵泡刺激素(FSH)、基礎LH、基礎E2、宮腔粘連率(經宮腔鏡確診的宮腔粘連)、重復周期率(既往曾有IVF/ICSI失敗史的患者)、原發不孕率、IVF率。②周期治療經過及療效，包括Gn時間、Gn用量、扳機日LH上升率(與基礎LH相比)、扳機日內膜厚度、獲卵數、2PN胚胎數、移植胚胎數。

1.4統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(χ±S)表示；多組間采用單因素方差分析ANOVA，兩兩比較方差齊性時采用兩獨立樣本的t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；多因素分析采用Logisitc回歸分析法，以妊娠結局為因變量(非妊娠=0，妊娠=1)；以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料的比較

在286例資料中，未妊娠者為175例，獲臨床妊娠111例，臨床妊娠率38.81%；按是否臨床妊娠分為未妊娠組和妊娠組，兩組經t檢驗及χ2檢驗結果提示，顯著差異組別有：年齡、不孕年限、獲卵數、移植胚胎數(P<0.05)；可疑差異組別有：BMI指數、基礎E2值、扳機日內膜厚度、重復周期率(0.05≤P≤0.1)；無顯著差異組別有：基礎LH值、基礎FSH值、原發不孕率、IVF率、Gn使用時間、Gn用量(P>0.1)，見表1。

表1 臨床妊娠組與未妊娠組一般情況的比較結果(χ±S)

(續上表)

2.2臨床妊娠Logistic回歸分析情況

將以上P≤0.1組別的項目進行非條件Logistic回歸分析，結果顯示：臨床妊娠組與未臨床妊娠組在患者年齡、BMI指數、移植胚胎數均有顯著差異(均P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析結果

Table 2 Results of Logistic regression analysis

自變量偏回歸系數標準誤WalsP EXP 下限上限年齡0.7600.0268.7760.0031.0261.134移植胚胎數目-1.015 0.27014.1350.0000.2130.615BMI0.0820.3804.7210.0301.0081.170

2.3臨床妊娠年齡再分組分析情況

總結以上兩種不同統計學方法分析結果，顯著差異組別有年齡、不孕年限、獲卵數、移植胚胎數，進一步行Logistic回歸分析顯示BMI指數可能與臨床妊娠結局相關，考慮到不孕年限、獲卵數、移植胚胎數、BMI均與年齡相關，按照年齡將患者分為四組：A組<30歲，30歲40歲，各組間BMI未見明顯差異(P>0.05)，隨著年齡的增長，不孕年限增加(兩兩比較有顯著差異組AB、AC、AD、BC，F值分別為7.659、10.762、10.125、5.214，均P<0.05)，平均Gn用量增加(兩兩比較有顯著差異組：AB、AC、AD，F值分別為3.854、3.269、3.784，均P<0.05)，在平均移植胚胎數增加的基礎上(兩兩比較有顯著差異組：AC、AD、BC組，F值分別為12.154、13.269、11.030，均P<0.05)，臨床妊娠率逐漸降低(兩兩比較有顯著差異組：AC、AD、BD，F值分別為9.965、8.635、5.620，均P<0.05)，見表3。

表3 臨床妊娠不同年齡段組別的比較結果(χ±S)

3討論

隨著多個中心拮抗劑方案使用經驗的累積，對于該方案的認識也在逐漸發生變化。從2010年Cochrane數據庫報道的Meta分析總結拮抗劑方案有效性不如激動劑長方案，到2016年該數據庫更新數據顯示，在卵巢反應不良(poor ovarian response，POR)患者的應用中，拮抗劑方案與激動劑長方案相比，流產率和繼續妊娠率無明顯差異，在正常反應人群中，活產率無明顯差異[2-3]。本研究回顧性分析了2015年本中心行IVF/ICSI治療并行新鮮周期胚胎移植的286例患者的臨床資料，需要補充說明的是，2015年本中心對于拮抗劑方案的使用處于探索、總結階段，前期納入的患者多為卵巢低反應人群、既往IVF/ICSI失敗史，其后逐漸過渡至卵巢正常反應人群、2016年逐漸納入卵巢高反應人群，故而總體臨床妊娠率低于本中心同期激動劑長方案。

對本研究的結果進行總結分析，臨床妊娠組及未妊娠組相比，年齡、不孕年限、獲卵數、移植胚胎數存在顯著差異，而非條件Logistic回歸分析顯示臨床妊娠組與未臨床妊娠組在患者年齡、BMI指數、移植胚胎數均有顯著差異，分析認為，獲卵數在兩組間為有差別資料，但并非影響妊娠成功的關鍵因素；年齡細化分組結果顯示，不孕年限隨患者年齡的增長而延長，但BMI各組間未見明顯差異，且本研究中286例患者中無多囊卵巢患者,但缺乏是否合并代謝性疾病相關資料；平均移植胚胎數受年齡影響，存在偏倚。因而，BMI和年齡可作為兩個相對獨立的、影響臨床妊娠率的因素。

年齡對臨床妊娠率的影響并不是新鮮的話題，隨著年齡的增長，卵子中過氧化物增加使得卵子中線粒體數量顯著減少，卵胞漿內三磷酸腺苷(ATP)的合成下降，胞內鈣離子濃度增加，增加了對處于第1次減數分裂靜止期的卵子的破壞作用，造成卵細胞染色體異常的幾率增加，從而使卵子質量下降，進一步導致胚胎質量下降，降低了臨床妊娠率[4]。相比較而言，本研究更關注BMI對妊娠結局的影響。有研究發現脂肪酸是卵子成熟和早期胚胎發育的能源物質[5-6]，膽固醇在排卵和黃體生成過程中出現消耗和聚集的現象[7-8]，肥胖可干擾黃體生成素水平的升高，肥胖患者的黃體生成素脈沖頻率增高，而分泌幅度并不增加[9]。因此推測，當患者的BMI過高時，伴發脂代謝異常的可能性大，根據“成人疾病的胎源性學說”，母體的營養狀態是影響胎兒發育的重要因素[10-11]。近期研究發現，母親對胎兒的影響早在配子產生時已經開始[12]。因此，對IVF/ICSI患者，超重尤其是肥胖人群在周期治療前要加強宣教，強調減重的必要性，及早發現與脂代謝異常相關的基礎疾病如糖尿病等。

綜上所述，年齡和BMI是影響拮抗劑方案新鮮周期胚胎移植臨床妊娠成功的兩個關鍵因素。但本研究作為回顧性分析，難免存在一定的偏倚，故而在今后的工作中需設計隨機對照試驗。此外，拮抗劑方案的應用效果分析，還需在今后進一步擴大樣本量，分析拮抗劑方案在卵巢正常反應人群及卵巢高反應人群中的應用。