未足月胎膜早破的病因及妊娠結局分析

朱 玲，賀海斌

(寧波市婦女兒童醫院產科，浙江 寧波 315000)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)指在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產前發生的胎膜破裂，發生率為2.0%～3.5%。單胎妊娠PPROM的發生率為2.0%～4.0%，雙胎妊娠為7.0%～20.0%[1]。胎膜早破可引起早產、臍帶脫垂、胎盤早剝、羊水過少、胎兒窘迫及母嬰感染等并發癥，嚴重影響母嬰安全。目前，PPROM臨床處理存在爭議，為加強對PPROM的認識，將寧波市婦女兒童醫院546例患者作為研究對象，分析PPROM的高危因素及其對孕婦與新生兒的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年1至12月寧波市婦女兒童醫院孕28～36+6周PPROM孕婦546例資料，年齡18～46歲，初產婦300例，經產婦246例，孕次1～8次，產次1～5次，單胎467例，雙胎79例(其中一胎死亡2例，減胎1例)，體外受精-胚胎移植術后47例。546例孕婦分娩新生兒共622個，早產兒620個，足月兒2個，早產新生兒死亡4個。孕28～33+6周孕婦共212例，設定為A組(觀察組)，孕34～36+6周孕婦共334例，設定為B組(對照組)。所有患者均符合胎膜早破的診斷標準。

胎膜早破的診斷標準①病史：患者突發陰道流液，腹壓增加后陰道流液增多；②視診：陰道窺器檢查，可見液體從宮頸流出，或陰道后穹窿見積液；③陰道酸堿度測定：石蕊試紙協助診斷，胎膜破裂后，陰道pH>6.5，石蕊試紙變藍；④陰道液涂片檢查：顯微鏡下見到羊齒狀結晶；⑤B超檢查：有陰道流液史，超聲提示羊水量明顯減小，可協助診斷。

1.2方法

①所有PPROM的孕婦入院后均留取陰道分泌物行細菌培養、真菌培養及支原體、衣原體及淋球菌培養。②為避免不必要的肛查或陰道檢查，所有PPROM的孕婦均予臀高位或左側臥位，會陰護理2次/日。③為預防感染，所有PPROM的孕婦均予美紅膠囊0.5g，2次/日，口服，聯合氨芐西林舒巴坦針3g，2次/日，靜滴3～7天，青霉素過敏者選用頭孢類抗生素或克林霉素，感染者根據藥敏結果用藥。④為保護胎兒神經系統，對孕周小于32周者硫酸鎂滴注48小時，其后，根據患者宮縮情況酌情使用宮縮抑制劑，安寶針靜滴或安寶片、心痛定片口服，盡量延長至孕34周。⑤為促胎肺成熟，對孕周小于34周者予6mg地塞米松肌注，1次/12小時，連續使用2天。⑥孕周達34周的孕婦，不予保胎處理，順其自然臨產或根據患者意愿給予引產，孕周達35周的孕婦處理方式同足月胎膜早破，破膜2～12小時以上未臨產者給予引產。⑦期待治療過程中密切監測孕婦生命體征、宮縮、胎動，動態超聲監測胎兒生長和羊水指數，行胎心監護。動態復查血常規、C反應蛋白、前降鈣素原等感染指標，期間若出現早產不可避免、已臨產保胎失敗、有宮內感染跡象、胎盤早剝、胎兒窘迫、羊水持續減少等情況則終止妊娠。⑧產后胎盤均送病理檢查。⑨孕周小于34周或體重小于2 000g的新生兒，常規轉兒科病房監護和治療。

1.3觀察指標

觀察指標為PPROM的高危因素、剖宮產的指征、陰道分泌物培養結果。A、B兩組分娩情況(包括剖宮產、陰道順產、陰道助產、急產、自然臨產、破膜至分娩時間)、母體并發癥(包括產后出血、胎盤早剝、宮內感染、胎盤絨毛膜羊膜炎、產褥感染、切口愈合不良)及住院時間；A、B兩組新生兒出生體重、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒肺炎及新生兒死亡發生率的情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理。兩組定性數據比較采用χ2檢驗，兩組定量數據采用(χ±S)表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1高危因素

足月胎膜早破的高危因素中生殖道感染占25.09%、妊娠糖尿病占18.86%、瘢痕子宮占16.12%、雙胎妊娠占14.47%、胎位異常(臀位、橫位)占13.19%、子宮因素(子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥)占9.16%、妊娠期高血壓疾病占5.49%、前置胎盤占4.40%、妊娠期肝病占3.11%、羊水過多占1.83%及宮頸因素占1.83%，見表1。可見生殖道感染是PPROM的首要高危因素。

2.2剖宮產指征

546例患者行剖宮產的共234例(占42.86%)，剖宮產指征中瘢痕子宮占35.90%、胎位異常(臀位、橫位)占23.08%，雙胎妊娠占14.53%、羊水過少占11.11%、胎兒窘迫占8.97%、前置胎盤占4.70%、胎盤早剝占4.27%、知情選擇占2.56%、產程異常占2.56%、臍帶脫垂占1.71%、前置血管占0.85%、引產失敗占0.85%，見表2。可見瘢痕子宮是剖宮產指征的首要原因。

表1 足月胎膜早破的高危因素

表2 234例剖宮產主要指征

2.3陰道分泌物培養結果

546例患者陰道分泌物培養陽性137例(25.09%)，部分患者有2種微生物感染，其中解脲支原體16.85%、白色念珠菌4.03%、人型支原體2.93%、無乳鏈球菌(B群)0.92%、大腸埃希菌0.73%、金黃色葡萄球菌0.37%、淋病奈瑟球菌0.18%、肺炎鏈球菌0.18%、咽峽炎鏈球菌0.18%、糞腸D球菌0.18%、肺炎克雷伯菌0.18%、衣原體0.18%、克柔假絲酵母菌0.18%，見表3。可見陰道分泌物培養檢出率最高的病原體是解脲支原體。

表3陰道分泌物培養情況

Table 3 Situations of culture of vaginal secretion

病原體例數(n)百分比(%)解脲支原體9216.85白色念珠菌224.03人型支原體162.93無乳鏈球菌(B群)50.92大腸埃希菌40.73金黃色葡萄球菌20.37淋病奈瑟球菌10.18肺炎鏈球菌10.18咽峽炎鏈球菌10.18糞腸D球菌10.18肺炎克雷伯菌10.18衣原體10.18克柔假絲酵母菌10.18

2.4兩組產婦分娩情況比較

A組產婦剖宮產96例(45.28%)、陰道順產107例(50.47%)、陰道助產9例(4.25%)，B組產婦剖宮產138例(41.32%)、陰道順產188例(56.29%)、陰道助產8例(2.39%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組107例陰道順產中急產11例(10.28%)，B組188例陰道順產中急產12例(6.38%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組107例陰道順產中自然臨產62例(57.94%)，B組188例陰道順產中自然臨產80例(42.55%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組破膜至分娩時間為(3.18±4.22)天，B組破膜至分娩時間為(0.48±1.02)天，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4兩組分娩情況比較[n(%),χ±S]

Table 4 Comparison of delivery situations between

two groups[n(%),χ±S]

2.5母體并發癥和住院天數比較

A組產婦產后出血23例(10.85%)、胎盤早剝30例(14.15%)、宮內感染17例(8.02%)、絨毛膜羊膜炎39例(18.40%)，其中中重度絨毛膜羊膜炎21例(9.91%)；B組產婦產后出血20例(5.99%)、胎盤早剝19例(5.69%)、宮內感染4例(1.20%)、絨毛膜羊膜炎18例(5.39%)，其中中重度絨毛膜羊膜炎6例(1.80%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組產褥感染2例(0.94%)及切口愈合不良4例(1.88%)，B組產褥感染0例(0%)及切口愈合不良2例(0.60%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組產婦住院天數(8.45±4.80)天，B組產婦住院天數(5.52±1.97)天，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表 5 兩組母體并發癥、住院時間比較[n(%),χ±S]

2.6兩組新生兒結局對比

A組244新生兒窒息10例(4.10%)、新生兒呼吸窘迫綜合征95例(38.93%)、新生兒肺炎173例(70.90%)、新生兒死亡4例(1.64%)，B組378例中新生兒窒息4例(1.06%)，新生兒呼吸窘迫綜合征12例(3.17%)、新生兒肺炎118例(31.22%)、新生兒死亡0例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組244例新生兒體重(1 774±400)g，B組新生兒體重(2 579±387)g，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表 6 兩組新生兒并發癥、體重比較[χ±S，n(%)]

3討論

3.1 PPROM高危因素分析

PPROM的確切病因目前尚不完全明了，一般認為是多種因素造成的，PPROM的高危因素如生殖道感染、羊膜腔壓力增高等已被確認[2]。本研究結果顯示，PPROM高危因素中生殖道感染排列首位，可見妊娠期婦女生殖道感染是PPROM發生的主要因素。

在孕激素的刺激下，孕婦免疫功能下降，易發生妊娠期女性生殖道感染[3]。常見致病菌主要有細菌、滴蟲、支原體、衣原體、假絲酵母菌及淋球菌等。據統計，近年來妊娠期女性生殖道感染發生率顯著增高，早產、流產率也呈現出顯著的增高趨勢[4]。在本研究中，PPROM孕婦行陰道分泌物培養結果顯示，主要病原體是支原體、白色念珠菌、無乳鏈球菌(B群)，其中支原體感染中解脲支原體占支原體感染的85.19%，白色念珠菌為真菌性陰道炎的主要致病菌。無乳鏈球菌可引起孕產婦產褥感染、泌尿系統感染、絨毛膜羊膜炎等，還可造成新生兒敗血癥、胎膜早破、早產等[5]，也已成為母嬰感染性疾病的主要致病菌。

生殖道感染引起胎膜破裂的原因是，生殖道內的病原微生物可由陰道、宮頸上行感染宮腔，累及胎膜，引起胎膜的局部感染導致羊膜炎，炎癥細胞可產生多種酶類、細胞因子、膠質使胎膜局部張力下降而破裂[6]。加強孕期保健，重視衛生指導，積極防治生殖道感染，是預防PPROM發生的重要措施。

3.2剖宮產指征分析

本研究中，瘢痕子宮、胎位異常(臀位、橫位)及雙胎妊娠為剖宮產主要指征，部分病例存在多種剖宮產指征。瘢痕子宮占剖宮產指征35.90%，因二胎開放后，很多既往有剖宮產史的婦女再次妊娠，瘢痕子宮明顯增多，為避免風險，大多數孕婦選擇再次剖宮產；胎位異常(臀位、橫位)占剖宮產指征23.08%，因早產胎兒胎位異常應首選剖宮產；雙胎妊娠占剖宮產指征14.53%，隨著促排卵藥物的應用和輔助生殖技術的迅速發展，雙胎妊娠發生率明顯增加，胎兒珍貴，多數雙胎孕婦選擇剖宮產終止妊娠。在妊娠中、晚期，加強對胎位異常及多胎妊娠孕婦的管理，有助于降低PPROM發生率。

3.3兩組分娩情況分析

A組剖宮產96例(45.28%)、陰道順產107例(50.47%)、陰道助產9例(4.25%)，B組剖宮產138例(41.32%)、陰道順產188例(56.29%)、陰道助產8例(2.39%)。剖宮產率A組高于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)，表明胎膜早破發生時間對分娩方式無影響，且孕28～33+6周的胎兒對陰道分娩的擠壓耐受性差，易發生胎兒窘迫及顱內出血，因而分娩時要適當放寬剖宮產指征。

A組產婦胎膜破裂至分娩時間為(3.18±4.22)天，B組產婦破膜至分娩時間(0.48±1.02)天，A組胎膜早破距分娩的時間顯著高于B組(P<0.05)，48h內有效率57.08%，完成了促胎肺成熟治療，證明我院根據孕周小于34周的患者用宮縮抑制劑抑制宮縮，一定范圍內延長了孕周，增加了新生兒體重，減少了新生兒并發癥，改善了妊娠結局。抑制宮縮的目的是防止即刻早產，使用宮縮抑制劑延長妊娠時間48～72小時以上，為促胎肺成熟治療爭取時間或及時完成宮內轉運，推薦預防性用藥。但宮縮抑制劑期待治療1周以上，雖然可以減少新生兒發病率，但可能增加絨毛膜炎的發病率，需權衡利弊，做到最大限度地減少新生兒并發癥的發生。

A組107例陰道順產中急產11例(10.28%)，B組188例陰道順產中急產12例(6.38%)，A組高于B組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。理論上孕周越小，胎兒越小，越易發生急產，本研究發生急產數據不多，有待更多樣本證實。

A組107例陰道順產中自然臨產62例(57.94%)，B組188例陰道順產中自然臨產80例(42.55%)，A組高于B組，兩組比較差異有統計學意(P<0.05)。分析原因是孕34周前雖然積極保胎，但仍有保胎失敗。考慮由于PPROM患者宮腔內壓在短時間內降低及感染因素，極易臨產，部分患者入院時產程已發動，只能讓其自然分娩，所以不能有效延長孕周，不能完成促胎肺成熟療程，造成了新生兒肺功能差而出現呼吸窘迫綜合征[7]。

3.4分析兩組PPROM對母體的影響

生殖道感染與PPROM發生兩者互為因果關系，特別是羊膜感染是PPROM的最主要最常見的誘發因素。反之，胎膜早破持續的時間也是羊膜內感染的危險因素[8]。

本研究中，宮內感染A組(8.02%)高于B組(1.20%)、胎盤病理絨毛膜羊膜炎A組(18.40%)高于B組(5.39%)，中重度絨毛膜羊膜炎A組(9.91%)也高于B組(1.80%)，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，表明小于34周更易發生感染，孕周越小，感染時間越長，孕產婦發生宮內感染風險越高，絨毛膜羊膜炎發生率越高，感染程度越大。本研究結果與有關研究結果一致，未足月胎膜早破，破膜時間越早，孕周越小，孕婦羊膜腔感染及早產兒感染風險就越高[9]。

絨毛膜羊膜炎使母體發生難產、產后出血、產褥感染、切口愈合不良的風險增高，也可導致新生兒不良結局[10]，且多以隱性感染為主[11]。本研究中，產后出血(A組10.85%、B組5.99%)發生率A組明顯高于B組，且差異有統計學意義(P<0.05)。表明炎癥可影響子宮收縮，導致產后出血風險增高。

A組產褥感染2例(0.94%)，切口愈合不良4例(1.88%)，B組產褥感染0例，切口愈合不良2例(0.60%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，與我院對患者住院期間及時應用抗生素預防和治療感染有關。使用抗生素不僅能減少羊膜腔感染的發生率，而且還有利于延長孕周，減少母兒圍產期感染。有研究證實PPROM期待療法應用抗生素對母嬰是獲益的[12-13]。建議對PPROM的孕婦預防性應用廣譜抗生素，常用青霉素類聯合紅霉素用藥，青霉素過敏者選用頭孢類抗生素或克林霉素，感染者根據藥敏結果用藥。本院應用抗生素方案與此一致。

胎盤早剝(14.15%vs.5.69%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，由此可見胎膜破裂后，宮腔壓力改變，有發生胎盤早剝的風險，且孕周越小越易發生胎盤早剝。A組患者住院天數明顯長于，且差異有統計學意義(P<0.05)，說明孕周越小醫療資源消耗更大。

3.5分析兩組PPROM對新生兒的影響

PPROM如不處理，約50%的孕婦將在24小時內早產，90%將在1周內分娩，所以對胎兒最主要的危害是早產[14]，占早產發生率的30%～40%[15]。因早產兒各器官系統發育不成熟，孕周越小，越容易引起早產兒并發癥如呼吸窘迫、敗血癥、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎等，增加新生兒不良結局，嚴重的可導致新生兒死亡[16]。

本研究中，孕28～33+6周發生胎膜早破后早產發生率為100%。新生兒窒息(4.10%vs.1.06%)、新生兒呼吸窘迫綜合征(38.93%vs.3.17%)、新生兒肺炎(70.90% vs.31.22%)發生率A組均高于B組，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)，表明隨著孕周的增加，新生兒并發癥發生率逐步下降。由此可見，采取期待保守治療，盡量延長孕周是十分必要的。目前，期待療法治療PPROM引起了許多國內外學者的重視。期待療法主要包括促胎肺成熟、預防感染及抑制宮縮三大聯合措施，以有效延長妊娠周數，降低母嬰感染病率，為胎肺成熟提供時機，從而提高新生兒的生存能力[17]。產婦胎膜早破孕周越短，胎兒發生胎肺發育不良的幾率越大[18]。為提高新生兒存活率，降低新生兒肺部并發癥，孕齡小于34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質激素治療[19]。予地塞米松6mg肌注，1次/12小時，連續使用2天，推薦單療程用藥，總療程不能超過2次。

本研究資料顯示孕32周前分娩的新生兒發病率和死亡率均較高，A組2例新生兒放棄搶救死亡，2例新生兒搶救無效死亡，孕周均小于32周，體重均小于1 300g，B組無新生兒死亡，兩組有顯著差異。孕周達34周的早產兒存活率接近足月兒，所以不予保胎處理。本研究新生兒僅隨訪至新生兒住院期間，其近遠期并發癥未追蹤，尚不得而知，早產兒預后需進一步隨訪。

3.6結論

本研究結果顯示，PPROM高危因素中生殖道感染排列首位。可見妊娠期婦女生殖道感染是PPROM發生的主要因素。應重視高危因素，加強孕期保健，預防PPROM的發生。

我院對孕28～33+6周PPROM患者采取期待保胎治療，改善了妊娠結局，故對孕34周以下孕婦，無感染跡象，母嬰病情穩定，行期待保胎治療方法值得臨床推廣。但在治療過程中，要尋找合適的平衡點，無論任何孕周，若出現明確診斷的宮內感染、胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續妊娠者采用引產或剖宮產[20]。適時終止妊娠可改善母嬰預后。

PPROM孕周越小醫療資源消耗越大，母兒結局越差，如何提高母兒安全，仍是產科難題，對PPROM的預防及診治方法仍需要不斷積累臨床經驗。