不同營養支持方式對腦卒中吞咽障礙病人有效性的Meta分析

，，

目前腦卒中給病人帶來了較大的經濟負擔[1]。據統計，全球每年與腦卒中有關的死亡人數達600萬，中國每年有160萬病人死于腦卒中，每年新增250萬腦卒中病例和750萬腦卒中幸存者[2]。在這些幸存者中，37%～78%的腦卒中病人出現吞咽困難問題[3]。吞咽障礙是腦卒中病人發生營養不良的獨立危險因素[4]，腦卒中吞咽障礙病人營養不良發生率在6.1%～62.0%[5-6]。研究表明營養狀態與腦卒中病人的長期臨床結局有關[7-8]，營養不良增加了腦卒中病人感染等各種并發癥的發生率、復發率及死亡率[9]。重癥腦卒中病人的營養支持主要分為腸內營養和腸外營養，研究發現，對于嚴重腦卒中病人，與腸外營養相比，早期開展腸內營養的效果更好，有助于維持胃腸道內血流穩定平衡[10-11]。然而，腦卒中早期病人往往合并應激反應導致的胃腸道黏膜損傷，引起消化吸收功能障礙，腸內營養并不能滿足腦卒中病人對營養的需求。腸外營養對胃腸道胃刺激較小，也可以滿足腦卒中病人在顱內壓升高期營養的要求，減少蛋白質的丟失，但長期的腸外營養會加重其心肺負擔，引起肝功能和膽汁淤積，同時也會加重病人的經濟負擔[12-15]。為了解哪種營養支持方式對腦卒中吞咽障礙病人更有利，本研究采用Meta分析對腸內外兩種營養支持方式治療腦卒中吞咽障礙的有效性進行系統評價，以期為臨床實踐提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究對象

臨床確診為腦卒中，并伴有嚴重吞咽障礙的病人[21]。

1.1.1.3 干預措施

試驗組給予早期腸外營養，對照組給予早期腸內營養。

1.1.1.4 結局指標

①重癥監護室(ICU)住院費用；②住院時間；③并發癥；④死亡病人生存時間；⑤死亡率；⑥血清清蛋白；⑦血糖。

1.1.2 排除標準

①非中文英文文獻；②營養支持聯合了其他干預措施的文獻；③研究數據不全或無法獲取相關數據進行分析的文獻；④重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國生物醫學(CBM)和中國知網(CNKI)數據庫，搜集比較腸內與腸外營養治療腦卒中吞咽障礙的RCT，檢索時限均為建庫至2018年1月，并追溯納入研究的參考文獻，附以網絡檢索，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行，中文檢索詞包括“腸內營養”“鼻胃管”“胃造瘺”“腸外營養”“靜脈輸注”“卒中”“腦卒中”“中風”“吞咽障礙”“吞咽困難”等，英文檢索詞為“stroke”“parenteral nutrition”“hyperalimentation”“enteral feeding”“gastric feeding tube”“nasogastric feeding”“nasogastric tube feeding”“tube feeding”。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

#1 Stroke*[Title/Abstract]OR Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract]OR CVA* [Title/Abstract]OR Cerebrovascular Apoplexy[Title/Abstract]OR Brain Vascular Accident*[Title/Abstract]OR Cerebrovascular Stroke*[Title/Abstract]OR Apoplexy [Title/Abstract]OR Cerebral Stroke*[Title/Abstract]OR Acute Stroke*[Title/Abstract]OR Acute Cerebrovascular Accident*[Title/Abstract]OR Brain Stem Infarctions [Title/Abstract]OR Cerebral Infarction[Title/Abstract]OR Lateral Medullary Syndrome [Title/Abstract]

#2 Stroke [Mesh]

#3 #1 OR #2

#4 Deglutition Disorder*[Title/Abstract]OR Swallowing Disorder*[Title/Abstract]OR Dysphagia [Title/Abstract]OR Oropharyngeal Dysphagia[Title/Abstract]OR Esophageal Dysphagia [Title/Abstract]OR Esophageal Motility Disorders[Title/Abstract]OR CREST Syndrome [Title/Abstract]OR Esophageal Achalasia[Title/Abstract]OR Gastroesophageal Reflux [Title/Abstract]OR Laryngopharyngeal Reflux[Title/Abstract]OR Plummer-Vinson Syndrome[Title/Abstract]

#5 dsyphagia [Mesh]

#6 #4 OR #5

#7 Enteral Feeding[Title/Abstract]OR Force Feeding[Title/Abstract]OR Force Feedings [Title/Abstract]OR Tube Feeding[Title/Abstract]OR Gastric Feeding Tubes[Title/Abstract]OR Gastric Feeding Tube[Title/Abstract]nasogastric tube.

#8 Enteral Nutrition [Mesh]

#9 #7 OR #8

#10 Parenteral Hyperalimentation[Title/Abstract]OR Total Parenteral Nutrition[Title/Abstract]OR Hyperalimentation,Parenteral[Title/Abstract]OR Nutrition,Total Parenteral[Title/Abstract]OR Intravenous Hyperalimentation[Title/Ab

stract]OR Hyperalimentation,Intravenous[Title/Abstract]

#11 Parenteral Nutrition [Mesh]

#12 #10 OR #11

#13 #3 AND #6 AND(#9 OR #12)

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取數據并交叉核對，若遇分歧，則咨詢第3位研究者(李惠菊)協助解決。數據提取內容包括：①基本信息，第一作者、發表年限、納入研究病人例數、年齡；②干預措施，營養支持方式、輸注方式；③結局指標，死亡率、營養不良發生率、并發癥、ICU住院時間、住院費用、血清清蛋白、血糖、死亡率等的測量數據；④偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0[16]的偏倚風險評估工具對納入RCT的偏倚風險進行評價。

1.5 統計學分析

運用Stata 12.0軟件中Meta分析模塊完成。二分類變量以相對危險度(RR)為效應指標，連續性變量以均方差(MD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。各研究結果間認為的異質性分析采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.1)，并結合相應的P值定量判斷異質性大小。若各研究結果間P>0.10,I2≤50%，統計學異質性可接受，采用固定效應模型；反之，則在排除臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型。對有明顯臨床異質性的研究進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻1 504篇，經EndNote去重和閱讀全文篩選后，最終納入10項RCT[17-26]，共1 035例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 偏倚風險評價結果(見表2)

表1 納入研究的基本特征

注：①住院費用；②ICU住院時間；③并發癥；④死亡病人生存時間；⑤死亡率；⑥血清清蛋白；⑦血糖

表2 納入研究的偏倚風險偏倚評估結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 住院費用

共納入6項RCT[17，19-22,24]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養組住院費用低于腸外營養組[WMD=0.42,95%CI(0.35,0.49),P<0.001]，見圖2。

圖2 兩組住院費用比較的Meta分析

2.4.2 ICU住院時間

共納入6項RCT[17，19,21-24]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養組ICU住院時間少于腸外營養組[WMD=2.01,95%CI(1.66,2.36),P<0.001]，見圖3。

圖3 兩組ICU住院時間比較的Meta分析

2.4.3 并發癥

共納入7項RCT[18-19,21-25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養組的并發癥發生率低于腸外營養組[RR=1.68，95%CI(1.45,1.96)，P<0.001]，見圖4。

圖4 兩組并發癥比較的Meta分析

2.4.4 血清清蛋白

共納入7項RCT[18-19,21-25]。隨機效果應模型Meta分析結果顯示，腸內營養組血清清蛋白正常率高于腸外營養組[RR=1.68,95%CI(1.45,1.96),P<0.001]，見圖5。

圖5 兩組血清清蛋白比較的Meta分析

2.4.5 血糖

共納入6項RCT[17,21-25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養組人血糖低于腸外營養組[WMD=4.82,95%CI(4.06,5.59),P<0.001]，見圖6。

圖6 兩組血糖比較的Meta分析

2.4.6 死亡病人生存時間

共納入3項RCT[17,21,25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腸內營養組死亡病人生存時間比腸外營養組生存時間長[WMD=-1.49，95%CI(-2.14,-0.84),P<0.001]，見圖7。

圖7 兩組死亡病人生存時間比較的Meta分析

2.4.7 死亡率

共納入4項RCT[17,19,22,26]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組病人死亡率比較，[RR=0.96，95%CI(0.77，1.20)，P=0.708]，其差異無統計學意義。

3 討論

本系統評價共納入10項RCT，研究結果顯示，腸內營養組與腸外營養組在住院費用、ICU住院時間、并發癥、血清清蛋白、血糖和死亡病人生存時間方面的比較，其差異均有統計學意義；但在死亡率方面，腸內營養組與腸外營養組差異無統計學意義。表明較之腸外營養，腸內營養在減少病人住院費用、縮短病人的ICU住院時間，降低并發癥，提高血清清蛋白水平，有效降低血糖，增加病人生存時間方面的作用均優于腸外營養組。腦卒中治療費用在所有慢性病醫療費用中呈現快速增長態勢，給國家和社會帶來沉重的經濟負擔[27]，中國每年用于治療腦卒中的各種直接或間接費用近400億元[28]。研究認為，住院時間和并發癥等會對腦卒中病人的直接醫療費用產生不同程度的影響[29-30]，而腸內營養可以有效降低腦卒中吞咽障礙病人的住院費用、ICU住院時間以及并發癥發生率，減輕病人的經濟負擔。沈鉞等[31]研究也表明,早期給予腸內營養支持，可有效減少各種并發癥的發生，縮短病程，減少蛋白質消耗，改善負氮平衡和代謝狀態，維持機體各項生理功能，增強免疫力。同時，對于腦卒中后重度吞咽障礙病人應用腸內營養支持方式，使病人更接近正常生理機制，腸內營養物質通過對胃黏膜產生刺激，保證了胃黏膜屏障功能的恢復和保持，也可刺激黏膜腺體的功能恢復和促進營養成分的吸收[32]。Dennis等[33]專門開展的針對腦卒中病人營養狀況與卒中結局的關系為調查目的的FOOD(feed or ordinary diet)試驗表明，腦卒中吞咽障礙病人大部分死于營養不良所致并發癥，而非疾病本身。腦卒中吞咽障礙病人的營養不良首先表現為病人機體蛋白水平的不足[34]，因為腸內營養提高血清清蛋白的水平高于腸外營養，從而增加病人蛋白質和能量的供給，減少低蛋白血癥和并發癥的發生，有效改善預后。本研究的局限性：①納入研究大部分未具體描述隨機、分配隱藏及雙盲的方法，可能存在實施偏倚和測量偏倚，這可能影響結果的穩定性和準確性；②僅檢索了公開發表的中英文文獻，存在漏檢和發表偏倚的可能性；③并非所有納入研究均報告了本次Meta分析關注的結局指標，從而導致有些結局指標在 Meta 分析時納入的研究數和樣本量較小。

4 小結

本研究結果顯示，相較腸外營養，腸內營養在降低腦卒中吞咽障礙病人的住院費用、ICU住院時間、并發癥和降低血糖方面，以及提高病人血清清蛋白水平和延長生存時間方面的效果更好，兩者在死亡率方面無明顯差異。但受納入研究的數量和質量的限制，上述結論尚需要開展更多研究予以驗證。