鼻空腸管改良置入術在神經外科重癥病人中的應用效果分析

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神經外科重癥病人(如重型顱腦創傷、腦腫瘤、重癥腦血管病、顱內炎性病變等)常存在意識及吞咽功能障礙、急性應激反應、激素分泌及內臟功能失衡等代謝紊亂，導致營養不良和免疫功能下降，繼而使病人感染、臟器功能障礙、死亡風險增加，影響病人的臨床結局[1]。根據腸內營養臨床藥學共識推薦意見[2]：當病人的胃腸道具有吸收所提供營養物質的能力，且胃腸道能耐受腸內營養制劑，原則上，在病人因原發疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食或攝食量不足總能量需求60%時，均可考慮開始進行腸內營養。我院神經外科重癥監護室(ICU)于2012年開始引進庫派(CORPAK)鼻空腸營養管，采用床旁盲插法置管，行胸部或腹部X光片，確認營養管位置在十二指腸或空腸，為置管成功。床旁盲插法是非手術置鼻腸管的方法之一，該方法較其他方法，相對方便、花費少，但置入成功率較其他方法低[3]，在臨床不斷實踐中我科在國際上普遍認可的CORPAK 10-10-10方法的基礎上，不斷探索改良方案，于2016年7月份始采用改良置管方法，即“CORPAK 10-10-10 聯合同步充氣推進法”，通過邊向胃內注入空氣邊緩慢推進,可有效避免鼻腸管前端在推進過程中頂到胃黏皺褶處引起折返盤曲，并通過氣體的擴張幫助幽門打開，促進管道順利通過幽門。本研究主要通過置管成功率、置管平均時間及置管護士自評置管方法易掌握程度3方面，分析CORPAK鼻空腸管改良置入術在神經外科重癥病人中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年7月—2017年12月在我院神經外科ICU入住，留置CORPAK鼻空腸管的重癥病人128例，排除不符合研究條件者27例，剩余符合研究條件者101例。留置鼻空腸管適應證：病情危重且長期無法經口進食者；意識不清，吞咽功能障礙、存在誤吸高風險者；長期留置人工氣道，易發生誤吸性肺炎者；經胃管鼻飼后食道返流癥狀明顯者。禁忌證：無絕對禁忌證，存在腦脊液鼻漏或經鼻垂體瘤手術的病人應避免經鼻插管，需改用經口插管。排除標準：①需緊急留置鼻空腸管或置管前未分組者；②經口留置鼻空腸病人；③年齡<18歲；④非本區高級責護士置管者。將符合研究條件的病人在置管前按隨機數字法分為兩組，其中改進組52例，采用改良置管法；普通組49例，采用傳統置管法。改進組男24例，女28例；年齡(48.54±10.21)歲；昏迷42例，意識模糊4例，清醒6例；重型顱腦損傷30例，聽神經瘤12例，其他10例。普通組男23例，女26例；年齡(49.45±11.23)歲；昏迷39例，意識模糊3例，清醒7例；重型顱腦損傷29例，聽神經瘤10例，其他10例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 鼻空腸管置管方法

1.2.1 傳統置管法[3-6]

“CORPAK 10-10-10”方法始創于1993年，經國內外多次臨床實驗證明安全、有效。傳統置管方法為①為病人靜脈慢速推注甲氧氯普胺10 mg(兒童0.1 mg/kg)，選擇適當的鼻空腸管型號(10 Fr總長度為140 cm，適用于身高≥163 cm病人；12 Fr總長度為109 cm，適用對象身高<163 cm病人)。②預測量鼻空腸管到胃的長度：從病人的鼻尖到耳垂再到胸骨劍突處，使用生理鹽水(或溫開水)浸泡導管及尖端，以激活水活性C 19潤滑劑。③將床頭抬高至少30°，協助病人取右側臥位。④注射甲氧氯普胺10 min后開始置管，置管長度55～65 cm后，聽氣過水聲及抽取胃液測定pH值，確定營養管已經置入胃內。⑤往十二指腸送管，若遇阻力，放松，讓導管自動回退，待阻力下降或消失時繼續置管，在體外只保留10 cm，妥善固定營養管，進行胸腹部X線片，確認營養管位置在十二指腸或空腸，為置管成功。床邊盲留置CORPAK鼻腸管的難點在于管端不易通過幽門，為提高置管成功率，文獻報道的方法主要有，①胃內注氣法[6]：在確認鼻腸管在胃內后往胃內一次注入150～200 mL空氣，刺激幽門擴張，往十二指腸送管(本研究中普通組采用此方法)；②胃內注入生理鹽水法[5]：證實鼻空腸管在胃內后，往胃內注入50～100 mL等滲鹽水，操作者保持輕柔、不間斷的推進力間。

1.2.2 改良鼻空腸管盲插法

我科在傳統CORPAK鼻空腸置管法的基礎上改良置管法，經多次臨床實踐細化注氣速度及注氣量，即之前操作同傳統置管法，在確認經鼻腸管到達胃內后，兩名護士相互配合，使用20 mL的注射器從導絲連接器端，隨著病人每次呼吸運動邊向胃內注入空氣邊緩慢推進，每次注氣10 mL左右并同時以每次1～2 cm的速度向前緩慢、輕柔推進,重復注氣5～10次。正常應感覺到較小的摩擦阻力，若置管阻力明顯增加或突然消失時(提示管端折返回胃內)，馬上回撤營養管至胃內，直至將營養管再推進15 cm左右。回抽消化液，若有消化液抽出，測量其pH值，并與胃內回抽液pH對比，若為堿性且不同于胃內容物酸堿性，可初步確定已通過幽門；若回抽未見消化液，可注氣10～20 mL后再回抽，若有阻礙感，也可初步判斷管路已通過幽門。置管完成后固定鼻腸管，注射20 mL溫開水后回抽導絲，行胸部或腹部X線片，確認營養管位置在十二指腸或空腸，為置管成功。

1.3 置管情況及評價指標

我區于2016年6月成立鼻空腸管置管小組(組員共12人)，組長為病區護士長，負責整體質量監控，質控員為每班組長，負責每日置管情況登記及質控，組員為經過培訓且考核通過的高責護士，熟練掌握傳統及改良后鼻空腸管置入方法。每月最后1周周日組員通過微信群對置管情況進行分析、討論及匯總，按排除標準將不符合研究條件者排除，將置管信息雙人核對錄入。記錄從鼻腸管前端進入鼻腔至初步確定置管成功時間，記為置管時間；通過X線片結果，確認營養管位置在十二指腸或空腸，為置管成功，否則為失敗，計算置管成功率。

1.4 統計學方法

2 結果(見表1)

表1 兩組病人鼻空腸管置管、置管時間及置管方法掌握情況比較

3 討論

多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養相比，入住ICU病人24～48 h內的早期腸內營養能降低病死率和感染率，增加營養攝入，減少住院費用[7]。王小玲等[3]在綜述中提到，國內外均有研究顯示鼻腸管的誤吸率較低，在神經系統疾病病人中，鼻腸管未發生誤吸；在危重病人中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管為21.35%～40.00%。因此，對于神經外科昏迷、有吞咽功能障礙、不能經口進食或經口進食不能取得足夠營養病人在入住ICU后無腸內營養禁忌證病人應優先考慮腸內營養，對于誤吸風險高的病人采用經鼻空腸管途徑提高腸內營養可有效降低誤吸風險。鼻空腸置管方法：包括術中放置、內鏡引導、數字X成像(DSA)監視下鼻空腸營養管置入和經皮造口術等，但危重癥病人常因搬動困難，不便內鏡引導下置管，而經皮造口術的并發癥高達11.64%[8]，DSA需要X線輻射下進行，對術者及病人身體有一定危害[9]，且價格比較昂貴。床旁盲插留置鼻空腸管法是相對方便、花費少的方法，因此探索一條簡單易行的床旁經鼻空腸營養管置入術顯得尤為重要。任衛紅等[10]在94例ICU病人中的研究表明，邊向胃內注氣邊推進邊聽診的方法可有效提高置管成功率，且病人在置管過程的不良反應及并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中通過邊向胃內注入空氣邊緩慢推進方法，有效避免鼻腸管前端在推進過程中頂到胃黏膜皺褶處引起折返盤曲，并通過氣體的擴張幫助幽門打開，促進管道順利通過幽門，可以有效提高鼻空腸管置管成功率，減少置管時間，可為CORPAK鼻空腸營養管床邊盲插提供一種簡便、有效的方法，可為庫派10 Fr及12 Fr空腸營養管置管操作規程的制定提供依據。本研究中，僅通過胸腹部X線片結果，確認營養管位置在十二指腸或空腸，為置管成功，在有條件的情況下，可在電磁導航或胃鏡下進行，明確置管路徑，加強本研究的循證依據。