Caprini對骨科VTE風險因素的流行病學調查

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靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是骨科大手術后發生率較高的并發癥，也是病人圍術期死亡及醫院內非預期死亡的重要因素之一[1]。VTE 的發生具有隱匿性，且臨床表現多無特異性，VTE 病人一旦形成肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thrombolism，PTE)，將嚴重危害病人的健康，甚至導致猝死[2]。根據抗栓治療及預防血栓形成指南第9版(The American College of Chest Physicians,ACCP-9)[3]、中國骨科指南[1]設計基于病史、實驗室檢查、手術3個維度及1分/項、2分/項,3分/項,5分/項4個不同分值共38個條目的簡化Caprini風險評估表，根據張惠等[4]研究去除我院不易獲取的(因子Vleiden陽性、凝血酶原20210A陽性、狼瘡抗凝物陽性、抗心磷脂抗體陽性)數據。使用簡化Caprini風險評分表回顧性分析我院骨科VTE病人風險因素,根據評估累積分數將風險等級分為4級，累積分數3～4分為VTE高危因素。調查發現VTE的危險因素涉及范圍廣，高齡、伴慢性病、長期臥床、制動、下肢骨折及手術等與病人VTE發生相關，影響因素之間關系錯綜復雜。

1 對象與方法

1.1 研究對象

使用簡化Caprini風險評分從病史、實驗室指標、手術3方面回顧性驗證我院骨科2009年3月—2016年11月確診的25例VTE病人。

1.2 診斷標準

①彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)診斷標準：CDFI提示靜脈管腔內實性團塊，血流信號及頻譜信號消失，靜脈加壓后管腔無塌陷[5]。②CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)診斷標準：CTPA表現為肺動脈內低密度充盈缺損[5]。

1.3 統計學方法

2 結果

本調查21例深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)病人以下肢水腫或腫脹、疼痛而被發現，4例PTE表現為胸悶氣急伴氧飽和度下降。調查顯示VTE的發生具有明顯的年齡趨勢，且與合并慢性病、長期臥床、下肢骨折、手術、石膏固定或牽引等制動原因相關。VTE預防明顯不規范，達標率均低于50%(39%)，需參照指南[1,3,6-9]加強骨科病人出血風險和VTE風險因素評估，及時采取針對性預防措施。

2.1 好發部位及體征

4例PTE表現為突發胸悶、胸痛、呼吸困難，與徐英匯等[10]報道一致。21例DVT以下肢腫痛19例(90.5%)多見。發生于單側下肢18例(85.7%),其中左下肢5例(23.8%)，右下肢13例(61.9%)；雙下肢3例(14.3%)。由于解剖關系，股靜脈血栓形成多發生于左側[11]，因本調查例數有限，右側血栓偏多于左側。

2.2 病例及風險評分特點

2.2.1 病史

病人女11例，男14例,男女比例為1.27∶1；Caprini風險得分為(8.48±3.06)分；年齡34～91(66.64±15.25)歲；發病高峰在60～82歲，年齡≥60歲18例(72%)。25例VTE病人Caprini風險評分的風險級別均為高危。病人發生VTE的時間為住院后(10.44±4.31) d，手術病人發生VTE的時間為術后(5.86±2.94)d。下肢骨折22例(88%)、伴下肢活動障礙或制動(下肢水腫或石膏固定、牽引)21例(84%)，慢性病(糖尿病、高血壓、腦卒中)15例(60%)，多發傷3例(12%)。

2.2.2 手術

術后發生VTE的23例病人為切開復位內、外固定術11例(48%)、關節、股骨頭置換術置換術5例(22%)、牽引石膏固定術4例(17%)、關節鏡探查術2例(9%)、靜脈吻合術1例(4%)。

2.2.3 VTE病人的高危因素(見表1)

2.2.4 骨科手術VTE病人的預防措施(見表2)

表1 VTE病人的高危因素(n=25)

表2 骨科手術VTE病人的預防措施(n=23)

3 討論

VTE的流行病學研究對于澄清其危險因素，確定高危人群，實施個體化的防治策略，降低發病率和病死率至關重要[12]。本調查使用簡化Caprini評分表回顧性評估25例VTE病人，高齡、慢性病、骨折、長期臥床、手術等病史相關的危險因素與VTE發生明顯相關。本次調查發現病人年齡≥60 歲18(72%)例，因骨折、手術等制動原因導致VTE，骨折占22(88%)例，手術占23(92%)例，伴慢性病(糖尿病、高血壓、腦卒中)15例(60%)。VTE發生的時間為住院后(10.44±4.31) d，術后發生的時間(5.86±2.94)d。23例(92%)VTE病人均發生于臥床≥5 d。

3.1 VTE的發生具有明顯的年齡趨勢

本組調查顯示年齡≥60 歲18例(72%),由于老年病人血管彈性差，血液黏稠度隨著年齡的增大而偏高。對于年齡≥60歲的病人，需警惕DVT的發生，密切觀察患肢的圍度、溫度、遠端動脈搏動情況。無外周血管病變，盡早使用加壓彈力襪進行預防。

3.2 VTE的發生與病人伴慢性病相關

本組伴慢性病(糖尿病、高血壓、腦卒中)15例(60%)。提示對骨科伴慢性病病人應注意預防警惕VTE的發生。糖尿病病人的高血糖降低了紅細胞的變形能力，使紅細胞的聚集性增加，而紅細胞聚集體可損傷靜脈壁，引發VTE[13]。高血壓病病人的血漿容量下降而細胞外液量增加，導致紅細胞比積增高，血漿黏度提高。長期高血壓影響紅細胞的聚集使血小板移動中受損而引發血小板聚集。血小版聚集體阻塞微血管使血管阻力增加，血流緩慢，全血黏度升高，促進VTE的發生[13]。腦卒中病人由于肌肉癱瘓無力，深靜脈失去血液回流的主要動力而導致血液淤滯，脫水劑和促高凝劑的使用造成血液黏滯度增高，易誘發VTE。

3.3 VTE的發生與長期臥床、下肢水腫、石膏固定或牽引術等制動相關

23例VTE病人均發生在臥床≥5 d，最早發生在入院后第2天,臥床時間最長1例入院后17 d訴心前區疼痛、胸悶轉心內科，21 d經CTPA確診為PTE。下肢水腫或石膏固定、牽引21例(84%)，長期臥床或下肢水腫造成的血流瘀滯可致凝血因子堆積；石膏固定或牽引術等制動原因造成了血流低速、低流率，造成血黏度提高,共同誘發VTE。警示在病人入院后即應根據Caprini風險評估等級早期干預防控，不僅針對大手術病人，對于下肢水腫及石膏固定、皮牽引、骨牽引小手術制動者同樣要高度重視。

3.4 VTE的發生與下肢骨折、手術及手術持續時間明顯相關

本組下肢骨折22例(88%)，手術23例(92%)。下肢骨折切開復位固定術11例(48%)、髖關節(股骨頭)置換術5例(22%)。手術時間持續≥2 h 15例(65%)。術后發生VTE的平均時間(5.86±2.94) d，最長發生于術后12 d，最短術后1 d(24 h)即發生。下肢骨折制動、麻醉、手術持續時間長、術后活動少導致血液流動緩慢；手術時間延長說明骨折較嚴重復雜，將增加手術的難度及創傷程度，術中對病人血管的損傷更嚴重[14]。手術對組織、血管壁的損傷可激活凝血系統,導致凝血酶原釋放,血小板數量增加,并增加血小板黏附性。

為預防骨科大手術圍術期DVT的形成，預防的時間節點應前移，術前即應根據Caprini風險評估等級及時采取適當的預防措施。由于間歇充氣加壓裝置振動可能影響手術操作，術中宜穿彈力襪進行預防。在麻醉恢復室清醒后予下肢按摩或踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻等主、被動運動[11]。藥物預防最好術后8 h，待初級血小板血栓形成穩定的血凝塊，進行出血風險評估后再考慮使用[1,15]。高出血風險者，采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及彈力襪進行物理預防，應用前常規篩查禁忌證，高出血風險下降時再采用藥物進行聯合預防。

3.5 相關檢驗值與VTE相關

紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積降低22例(88%)，可能與術中出血導致微循環灌注不足，局部缺血缺氧，酸中毒，降低了紅細胞的變形性，輸血等引起血黏度增高等均為血栓的誘因[12-13]，術中應盡量輸新鮮紅細胞,避免輸庫存血。超敏C反應蛋白增高6例(24%)，hsCRP含量變化與DVT的病情演進呈正相關改變，常為先天性或后天性血栓形成傾向[16]。升高者應注意觀察有無血栓形成。除2例病人未檢查外，其余23例(92%)受檢病人D-二聚體均升高，其升高促進血小板黏附、聚集，使體內血液處于高凝狀態。其主要用于VTE的篩查、排除診斷，療效評估及VTE復發的危險度評估，與其他實驗室數據及評分表結合可作為參考依據對DVT進行預測[17-18]。評估病人DVT的可能性(Wells評分)為低度可疑，監測D-二聚體陽性，需進一步做CDFI排查DVT[8，18]。

3.6 預防需切實遵循指南標準

骨科大手術圍術期DVT形成的高發期是術后24 h內，術后凝血過程持續激活可達4 周，術后DVT形成的危險性可持續3個月。因此術后DVT的預防至少需要覆蓋1個月的時間窗。對人工全髖關節置換(THA)、人工全膝關節置換(TKA)、髖部骨折手術(HFS)病人，藥物預防最少10～14 d，THA術后建議延長至35 d[1]。2018年最新VTE防治與管理建議[8]要求對所有住院、手術病人進行VTE出血風險和Caprini風險評估表進行評估。一般病人藥物預防7～10 d，骨科大手術風險極高危者，延長至28～35 d。表2顯示，術后24 h內采用藥物預防的僅9例(39%)指南[1,3]要求高危病人應聯合預防，23例手術病人回顧性風險評估均為高危，采用聯合預防的僅9例(39%)例，不足1/3。9例(39%)雖達到了指南要求的術后最少預防時間,但在預防的第2～第9天發生了VTE，與病人住院后5～11 d尚未進行風險評估,并及時采取預防措施有關。22例病人使用藥物預防前均未進行出血風險評估，今后使用藥物預防前應先進行出血風險評估。

綜上所述，高齡、伴慢性病、長期臥床、制動、下肢骨折及手術等與病人VTE發生相關，我院發生幾例PTE致糾紛后，雖然加強了培訓，但通過流行病學調查發現，遵照循證指南的預防仍舊不規范，提示科教科需加強循證知識規范化培訓，促進醫護人員對物理和藥物預防等循證醫療、護理技術的推廣使用。同時對出院病人加強教育，預防出院后VTE的發生。由于80%的靜脈血栓栓塞發病前無癥狀，發病即較兇險,而且對于猝死的無癥狀血栓病人需要尸檢才能證實，故使用簡化Caprini風險評分表預估VTE風險因素，針對風險因素及時采取相應措施。