基于CiteSpace的醫養結合知識圖譜分析

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隨著社會的發展，我國老年人數量越來越多，根據國家衛健委調查數據顯示，截至2016年底，全國60歲以上老年人口已達到2.3億人，占總人口的16.70%[1]。老年人數量的增加帶來了養老服務需求的增加。研究顯示，有12.54%的老年人需要一定程度的醫療和生活護理[2]。由于計劃生育政策的實行，目前大多數家庭都屬于“4-2-1”結構，即2個年輕人需要贍養4個老人和1個孩子，年輕人在經濟和精神方面都承受著很大壓力[3]，老年人得不到很好的照顧，社會需要有專業的養老機構。為保障老年人生命健康，提高生活質量，2013年10月《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)提出要推動醫養融合，健全醫療保險機制[4]；2015年2月民政部、發展改革委、教育部等十部委《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》(民發〔2015〕33號)提出促進醫療衛生與養老服務相結合，促進醫養結合機構在國內的發展。但是由于老年人對醫養結合機構的知曉率較低，管理者缺乏相關管理經驗，影響了醫養結合機構的快速發展[5]。學術期刊作為知識和經驗傳播的主要途徑，為了解醫養結合知識在學術期刊中的演進路線和研究現狀，本研究將開展相關基礎研究，即通過篩選中國知網期刊數據庫(CNKI)和萬方期刊數據庫(Wanfang Data)中相關文獻，采用CiteSpace繪制醫養結合主題詞科學知識圖譜，分析醫養結合的研究熱點和領域結構，為國內學者開展醫養結合研究提供借鑒，促進相關知識傳播。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索CNKI、萬方數據庫、維普數據庫，檢索詞為“醫養結合”或“醫養融合”，檢索時間不做限制。同時對已經檢索到符合本研究文獻的參考文獻進行手工篩選，共篩選相關文獻1 091篇，并以Refworks格式導出。采用CiteSpace自帶的數據轉換功能將導出的文獻轉換成軟件可以使用的記錄(Data-impot/Export-CNKI)。

1.2 數據處理

本研究所有的數據均采用Excel 2013和CiteSpace 5.1.R8 SE進行分析。在主菜單中通過New Project創建好項目，Link Retaining Factor=2，Look Back Years=8；時間窗口(time slicing)設置時間為2003年—2017年，Years Per Slice=1；節點類型(node type)選擇作者(author)、機構(institution)、關鍵詞(keyword)；精簡合并網絡pruning策略為pathfinder network scaling算法。

2 結果

2.1 時間分布圖譜

統計歷年來醫養結合的期刊論文數量，結果顯示2005年國內第1篇以醫養結合為主題的論文是郭東等[6]發表的《醫養結合服務老年人的可行性探討》。文獻數量變化情況詳見圖1。

圖1 文獻數量變化趨勢圖

2.2 空間分布圖譜

醫養結合文獻涉及發文機構827所，發表醫養結合研究文獻排名前10的機構見圖2。從總體來看，各機構發文量普遍較少，表明尚無機構對醫養結合進行過連續、深入的研究；其中河南大學哲學與公共管理學院發表的文獻最多，共8篇，但其發文數量與其他機構相差不多，說明目前還沒有形成一個在醫養結合方面有較大學術影響力的機構。發文機構合作網絡見圖3，圖中節點代表發文機構，標簽大小代表發文數量多少，節點之間的連線代表合作關系緊密程度，連線越粗代表合作越密切。從圖3可以看出，機構之間的合作密度較低，研究團體比較分散，機構之間未能形成廣泛的學術合作網絡。不同時間不同機構對醫養結合的研究情況見圖4。

2.3 作者分布

為了解醫養結合研究作者的分布情況，對作者的發文數量做了相關統計，發文數量排名前10的作者見圖5。于衛華(安徽醫科大學第三附屬醫院)、王長青(南京中醫藥大學)、陳娜(南京中醫藥大學)的發文數量較多。將每年參與發文數量排名前30的作者作為數據源，繪制作者合作圖譜，見圖6。圖中節點標簽大小表示參與論文發表次數的多少，聯系的粗細代表合作的緊密關系，以馬穎為首的安徽醫科大學衛生管理學院內部合作較為緊密，其他作者各自為陣，合作松散，表明目前對于醫養結合的研究力量還沒有形成合力，在一定程度上制約了醫養結合研究成果的傳播。

2.4 研究熱點圖譜

2.4.1 關鍵詞共現網絡圖譜

為了解醫養結合研究的核心內容，統計檢索文獻的全部關鍵詞，關鍵詞出現次數排名前20的高頻詞匯詳見圖7。去除檢索詞“醫養結合”和“醫養融合”，養老模式作為關鍵詞共出現207次，居于首位，遠遠高于其他關鍵詞，這表明目前的研究主要集中探索新時代背景下醫療和養老的結合方式以為老年人提供更好的服務。但失能(69次)、老齡化(65次)等代表醫養結合模式出現背景的詞匯占據較高的使用頻次，表示醫養結合的研究者對于關鍵詞的認識還不夠深入，未能認識到關鍵詞是對論文核心的概括和提煉，不利于學術的交流。設置每年出現次數>30次的關鍵詞進行分析，生成關鍵詞共現圖譜，見圖8。關鍵詞中節點及標簽大小代表出現的次數多少，節點不同的顏色代表不同年代，標簽顏色的深淺代表其中心性。從圖中可以看出，各個關鍵詞的聯系比較緊密，表示目前的研究比較集中，主要是以老齡化、養老需求等為背景，圍繞機構建設、養老護理、政策保障等考慮如何完善醫養結合并建立其合適的養老模式。但是以機構建設、養老護理、政策保障等關鍵詞為中心，幾乎沒有向外延伸，表明現階段研究還停留在現狀及表層，缺乏研究深度。

2.4.2 研究前沿時序圖譜

為了解不同時間的研究內容，在圖8的基礎上，按照時間分布統計不同時間段的研究重點，詳見圖9。由于2013年以前研究文獻較少，因此只采用2013年—2017年的數據，從圖中可以看出2014年和2015年是研究的繁榮時期，2016年和2017年研究熱度出現下降。

圖2 高產量發文機構

圖3 機構合作圖譜

圖4 機構時序圖

圖5 高產作者發文量

圖6 作者合作圖譜

圖7 高頻詞匯

圖8 關鍵詞共現圖譜

圖9 研究前沿關鍵詞時序圖譜

2.4.3 醫養結合中護理相關研究

在1 091篇文獻中篩選出119篇與護理有關的文獻，為了解目前醫養結合中護理相關研究的內容，統計了頻次≥2的關鍵詞，詳見表1、表2。其中護理服務、長期護理、長期護理保險出現頻次較高。對所有關鍵詞共現圖譜進行聚類分析，結果顯示所有關鍵詞共聚為10類，見圖10。第1類主題詞為“康復護理、護理保險、文獻綜述”，第2類主題詞為“養老服務、制度設計、制度困境”，第3類主題詞“衛生服務、雙向轉診、制度困境”，第4類主題詞為“醫養結合、護理員、sds評分”，第5類主題詞為“護理需求、護理保險制度、制度困境”，第6類主題詞為“長期護理、老齡化、“護工荒””，第7類主題詞為“醫養結合、慢性病、老年”，第8類主題詞為“醫養結合、社區護士、制度困境”，第9類主題詞為“醫養結合、護理、護理分級標準”，第10類主題詞為“醫養融合、實習時間”。結合表2的結果可知長期護理、護工荒、社區護士、護理保險是醫養結合中護理方面的重要研究內容。

表1 醫養集合中護理研究部分高頻詞

表2 醫養結合研究前沿關鍵詞

圖10 護理相關研究聚類分析圖譜

3 討論

3.1 時間分布圖譜

時間分布圖譜的結果顯示，早在2005年就有學者提出了醫養結合的理念，但是直到2013年相關研究的發文數量才出現增長，這說明國內學者早就關注到推行醫養結合的必要性，但是醫療和養老資源長期割裂，又沒有政策支持，醫養結合機構未能發展。自2013年起國家陸續出臺相關政策，2013年國務院《加快發展養老服務業的若干意見》中正式提出了要推動醫養融合，從國家層面對醫養融合做出了規劃，推動了醫養融合的發展；2015年國家衛計委等九部委聯合發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確提出了醫養結合的時間表，到2017年要逐步建立醫養結合相關的規章制度、行業標準和管理體系，建成一批醫療資源和養老資源統一管理的醫養結合結構[7]；到2020年，要完善醫養結合相關的法律法規，建立覆蓋城鄉、規模適宜、功能齊全、綜合連續的醫養結合服務網絡。“十三五”健康老齡規劃明確提出，鼓勵在養老機構內部設立診所，取消診所設立的行政審批程序實行備案管理[8]。這些發布的政策都旨在打通醫養結合的“最后1公里”。這些政策的實施，促進了相關學術研究的繁榮，2013年—2017年醫養結合研究出現突破式增長。

3.2 空間分布圖譜

空間分布圖譜顯示，對于醫養結合進行研究的機構較多，呈現“百家爭鳴”的形勢，但尚無機構在醫養結合方面的影響力突出。而且研究機構之間相互合作較少，機構各自為陣，限制了學術知識的傳播。從機構時序圖中可以看出2014年—2017年南京的機構給予醫養結合持續關注，這可能與南京醫養結合實施的情況有關，根據南京民政局的數據表示，到2017年南京大部分的養老就已經實現了醫養結合的目標，而且對醫養結合過程中“醫”的結合給出了具體的解決方案[9]。從醫養結合發展方面建議，各地醫可以借鑒南京的發展模式；從學術研究方面建議，各機構在增加對此類研究總量投入的同時，探索研究的深度，通過建立科學化、規范化的科研評價體系，提高研究人員對研究主題的關注度，形成醫養結合研究的可持續發展。

3.3 作者分布圖譜

從圖譜可以看出，高產作者最高參與發文量為9篇，相對較低，且作者之間合作較少，說明目前大部分作者對醫養結合的研究是受到國家政策和輿論的影響，盲目跟風，沒有產生在這個方面有高影響力的專家。建議研究者要提高對自身研究領域的專注度，為自己的學術生涯做好長期規劃。研究者要積極尋求合作，因為我國疆域廣闊、人口眾多，醫養結合是一個涉及全國、全人口的重要項目，靠個人能力很難對其有深入的研究[10]。

3.4 熱點分析圖譜

從圖譜可以看出醫養結合相關研究的關鍵詞是一個相對緊密的網絡，主要圍繞機構建設、養老護理、政策保障等考慮如何完善醫養結合并建立其合適的養老模式。但是老齡化、失能等關鍵詞出現頻次較高，表示研究者對關鍵詞沒有一個清晰的認識[11]。因此需要研究者拓寬視野，加大對養老模式以外內容的研究力度，比如政策銜接、醫保支付等。同時關注關鍵詞的作用，規范使用關鍵詞，促進學術知識的有效共享和傳播。從研究前沿時序圖可以看出，醫養結合研究主題較多，不同時間研究主題變化較大，影響力逐漸降低，沒有形成持續、穩定的研究主題[12]。建議可以開展跨學科研究，如與經濟學的結合、與心理學的結合等，開展可以指導醫養結合機構持續發展的研究。

3.5 醫養結合中護理相關研究

由于老年人自身身體機能的退化，慢性病常與老年人相伴。控制慢性病發展最好的措施是長期的醫療和生活護理[13]，但是隨著家庭規模的縮小，單個家庭中需要護理的老年人數量相對增多，而能夠照料老年人的家庭成員相對減少，急需護理力量介入[14]。國內學者也意識到了這個問題，對醫療資源和養老資源在結合過程中的護理問題進行了相關研究，如長期護理、老年人護理需求和護理保險制度等[15]。但是醫養結合不是醫療資源和養老資源的簡單相加，醫療護理主要關注老年人患病期間的照護，養老護理主要關注老年人康復護理和生活護理，為了保障老年人在醫養結合中可以享受到科學化、規范化、連續化和個性化的護理服務，有必要規范醫養結合的護理模式。

趙艷榮[16]對醫養結合護理模式與普通護理模式進行了對比，發現根據醫養結合的特點對護理進行科學的規劃和安排可以降低護理不良事件的發生率，提高老年人的滿意度。結果顯示，國內學者對醫養結合護理模式的研究較少，因此建議加強對護理模式的研究，根據老年人不同階段的不同需求，針對治療期間的護理、康復期間的護理和生活期間的護理，建立科學化、規范化的醫養結合護理模式，提高老年人生活質量。