腹腔鏡膽囊癌根治術的爭議與共識

賴全友，彭 偉，劉正才

(空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 西安，710032)

作為膽道系統最常見的惡性腫瘤，膽囊癌占膽道系統腫瘤的80%～95%[1]。由于膽囊癌早期缺乏特異性的臨床癥狀與體征，且腫瘤惡性程度高、侵襲性強，早期即有淋巴結與遠處轉移傾向[2]，加之膽囊的特殊解剖學位置，容易侵犯肝臟及肝門部淋巴結等周圍組織，因此多數病例發現時已屬晚期[3]。膽囊癌患者總體預后很差。術前確診或高度懷疑的患者中位生存期僅9.2個月，而意外膽囊癌稍好，其中位生存期也只有26.5個月[4]。膽囊癌患者5年總的生存率不到5%[5]。

由于目前尚無有效的針對膽囊癌的化療及放療方法，手術切除腫瘤仍是膽囊癌治療最有效的手段[6]。膽囊癌根治性切除術是可切除的膽囊癌的最佳治療手段[5]。開腹膽囊癌根治術是目前公認的膽囊癌治療的標準術式[7]。腹腔鏡手術以其手術視野清晰、創傷小、康復快、住院時間短等優點現已廣泛應用于各種腹部良惡性疾病的治療[8]。但由于腹腔鏡手術的氣腹可能導致腫瘤細胞的腹壁穿刺孔轉移及腹腔播散等問題，既往認為腹腔鏡手術應是膽囊癌治療的禁忌[9]。包括NCCN與日本肝膽胰外科學會在內的很多權威機構與指南也不推薦使用腹腔鏡手術治療膽囊癌[10-11]。然而，國內外已有很多學者嘗試將腹腔鏡手術應用于膽囊癌的治療，并且取得了良好效果[12-13]。因此腹腔鏡手術能否全面應用于膽囊癌的治療仍存有很大爭議，爭議焦點主要集中在短期療效及長期預后方面，尤其進展期膽囊癌[14]。本文基于目前腹腔鏡治療膽囊癌的現狀并結合最新文獻，對于膽囊癌腹腔鏡治療的爭議與共識進行探討分析，以期為膽囊癌的外科治療提供有意義的參考。

1 腹腔鏡膽囊癌根治術的有效性問題

標準的膽囊癌根治術應包括完整的全膽囊切除、適當的切除膽囊床部分肝組織(距腫瘤2 cm以上或肝4b、5段)，以及清掃膽囊三角區、肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁、胰頭后方、腸系膜上動脈周圍淋巴結[15]。膽囊癌的特點是淋巴侵襲性高，因此充分、足夠的淋巴結清掃在規范的膽囊癌治療中顯得非常重要。通常要求清掃淋巴結數量至少在6枚以上才能獲得良好準確的腫瘤分期[16]。Gourgiotis等[17]認為，腹腔鏡手術對于腫瘤的血管侵犯、淋巴結轉移、膽管受損等判斷準確率較低，因此腹腔鏡手術治療膽囊癌可能達不到有效的淋巴結清理范圍與效果，其有效性有待驗證。

然而，有學者認為隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，其在治療胃癌、結腸癌及肝癌等惡性腫瘤方面的效果已被證實與開腹手術相同[18-19]。Nguyen等[19]的研究顯示，腹腔鏡膽囊床肝楔形切除術與4b+5段肝切除術已比較成熟。而Agarwal等[20]報道在膽囊癌的治療中，腹腔鏡手術與開腹手術的肝臟切除范圍、出血并無明顯差別。Itano等[21]報道了腹腔鏡下淋巴結清掃術，在淋巴結清掃數量、清掃結果等方面與開放手術相同，同時腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術后患者的總體生存期等臨床指標相近，因此支持腹腔鏡膽囊癌根治術的有效性。另有研究結果顯示，不論常規腹腔鏡膽囊癌根治術抑或術后意外查出的早期膽囊癌、術前診斷懷疑晚期膽囊癌，行腹腔鏡肝部分切除聯合區域淋巴結清掃術是安全、可行的[22]。并且國內外已有很多學者將腹腔鏡手術應用于膽囊癌的治療，均取得了很好的效果[12,23]。基于以上研究，越來越多的學者認為腹腔鏡治療中早期膽囊癌(T2及以下分期)是安全、有效、切實可行的[24]。并且已有學者在更為復雜的條件下行腹腔鏡膽囊癌擴大根治術，也取得了良好效果[25]。這些證據表明，隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，腹腔鏡手術在治療膽囊癌方面不論是膽囊床肝臟切除抑或肝門部淋巴結清掃均可達到比較理想的效果，尤其中早期膽囊癌，療效切實可靠。

2 腹腔鏡手術是否增加了膽囊癌的轉移與復發

眾所周知，腹腔鏡手術需在腹壁穿刺，使用CO2建立人工氣腹并置入器械進行手術。有學者認為，術中膽囊破裂膽汁外漏及CO2氣腹造成的腹壁穿刺孔種植、腹膜播散轉移是很難避免的問題[26]。已有報道，CO2氣腹可促進惡性腫瘤的腹腔播散[27]。腹腔穿刺孔轉移主要因膽囊破裂膽汁外漏、氣腹的直接物理轉移、不恰當的標本取出及氣腹狀態下的“煙囪效應”導致[28]。Reid等[29]分析了術前懷疑膽囊癌而行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，結果顯示腹腔穿刺孔腫瘤復發率增加了17%。而Paolucci等的一項包含409例膽囊癌患者的研究顯示，膽囊癌行腹腔鏡膽囊切除術后約半年腹腔穿刺點轉移率為17.1%(70/409)，同時發現，在T1或更晚的膽囊癌患者中，盡管術中使用保護袋取出膽囊，但仍有8例患者發生腹壁穿刺點轉移[30]。美國紀念斯隆凱特林癌癥中心的一項回顧性研究報道了69例因腹腔穿刺點轉移再次手術的患者，發現19%的T2、T3期患者發生了穿刺點轉移，77%腹腔穿刺點轉移的患者同時伴有腹膜轉移，而腹膜轉移的患者中僅34%發生腹壁穿刺點轉移，因此他們得出結論腹壁穿刺點轉移與腹膜轉移密切相關，預后也更差[31]。因此有學者認為，由于腫瘤細胞播散的風險，除早期膽囊癌外，腹腔鏡手術在明確可切除的膽囊癌中似乎沒有任何作用[32]，腹腔鏡手術治療膽囊癌被認為是不合適的處理方法[26]。尤其術前懷疑或已確診為膽囊癌的患者，腹腔鏡膽囊切除術應絕對避免。

然而，也有學者認為，如果術中精細操作，注意避免膽囊破裂及保護切口，相較開腹膽囊癌根治術，腹腔鏡膽囊癌根治術不會增加術后切口腫瘤種植率及腹腔腫瘤轉移率[33]。Agarwal等[20]分析了147例行腹腔鏡手術治療的膽囊癌患者的臨床資料，顯示術中仔細操作，避免膽囊破裂、膽汁外漏，使用標本袋的患者，術后發生腹壁穿刺孔的轉移率為0。Zimmitti等[14]為10例膽囊癌患者行腹腔鏡膽囊癌根治術，術中避免可能導致腫瘤復發轉移的細節，術后并未出現腹壁穿刺孔與腹膜種植轉移。同樣，國內張德智等報道了40例腹腔鏡手術治療的膽囊癌患者，術后隨訪兩年，并未出現切口種植轉移，分別于術后13個月、18個月出現1例腹腔淋巴結轉移，與開腹膽囊癌根治術后發生的腹腔轉移無明顯差異；術后1年生存率為95%，2年生存率為80%，患者的術后生存率與開腹手術相近[34]。黃長文等[35]為診斷明確的Ⅰ期、Ⅱ期膽囊癌患者行腹腔鏡下根治術，術后隨訪1年，并未發現切口與腹腔轉移，因此認為腹腔鏡膽囊癌根治術后切口種植與腹腔轉移的發生似乎不比開放手術高。越來越多的證據表明，術中仔細輕柔操作、避免膽囊破裂、膽汁外溢、使用標本袋取出標本等可有效防止腹壁穿刺孔種植、腹腔腫瘤的播散轉移[36]。腹腔鏡手術并未增加膽囊癌患者腹壁穿刺孔的轉移及腫瘤的腹腔播散。

3 腹腔鏡手術相較開腹手術的優點

3.1 創傷小、康復快 Su等[37]對比分析了腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術的臨床療效，發現腹腔鏡組術中出血量較少、術后胃腸功能恢復較快、術后排氣較快，手術時間與住院時間也較短，腹腔鏡組術后并發癥發生率(2.94% vs.26.5%)低于開腹組。張德智等[34]報道了40例膽囊癌患者，腹腔鏡與開腹膽囊癌根治術療效相同，但手術時間、住院時間明顯縮短。此外，生活質量是評價癌癥療效的一個重要指標[38]。Vega等的研究顯示，行腹腔鏡膽囊癌根治術的患者術后生活質量明顯高于開腹膽囊癌根治術[39]。

3.2 腹腔鏡手術可作為一種檢查治療方法，避免不必要的開腹 Goere等報道有三分之一的沒有必要行手術的患者施行了開腹手術，因為術前CT、MRI均未能發現腹膜轉移或肝轉移[40]。NCCN推薦對于影像資料未發現遠處轉移的患者先行腹腔鏡探查，以排除遠處轉移[41]。Chattopadhyay等[42]一項長達九年的研究結果提示，腹腔鏡探查可發現39%～48%的患者已不可切除。同樣Weber等[43]一項包含100例膽囊癌患者的研究顯示，腹腔鏡探查發現50%的患者已不能切除或發生轉移，如果術前影像學檢查提示腫瘤肝轉移或腫瘤侵犯門靜脈、肝固有動脈、腹腔干，或大血管旁有多發腫大淋巴結增大，那么患者已不適合手術切除，此時腹腔鏡手術應作為一種常規優先手段施行，因為膽囊癌的高隱性轉移率，而腹腔鏡可探查到很小的腹膜轉移瘤或肝臟繼發性轉移灶，如果腹腔鏡下發現轉移，那么此時正好可切取病理活檢，避免非治療性的開腹手術。Zhu等[44]認為，診斷性腹腔鏡探查可為術者提供很多有用信息，如部分患者已發生腹膜轉移而術前影像學檢查未能發現，這樣可避免開腹手術帶來的不必要的損傷，減輕患者痛苦，縮短住院時間，同時還可在腔鏡下行姑息性化療。Tilleman等[45]報道了腹腔鏡探查術判斷不可切除膽囊癌的靈敏度與特異度分別為60%與52%，而根據傳統影像學檢查判斷可切除的患者中僅41%被腹腔鏡發現實際上已不可切除。Jarnagin等[46]報道了腹腔鏡探查術明確了大部分膽道系統惡性腫瘤患者的不可切除性，極大地提高了切除率，縮短了住院時間，減少了花費。因此診斷性腹腔鏡探查對于判斷那些可能已發生遠處轉移的患者是有益的，應作為優先選擇。

綜上所述，腹腔鏡手術視野清晰、創傷小、出血少、康復快、住院時間短，在膽囊癌的治療方面是安全、有效、切實可行的；尤其中早期(T2及以下分期)的膽囊癌，腹腔鏡手術可達到與開腹手術相同甚至更優的臨床效果。對于術前懷疑轉移或無法手術切除的患者，腹腔鏡探查可行病理活檢及膽腸吻合、局部化療等姑息性治療，有效避免了不必要的開腹手術造成的創傷。然而，目前絕大部分研究都是針對中早期膽囊癌的，對于進展期膽囊癌，腹腔鏡手術能否達到與開腹手術相同的療效尚待更多的研究探索支持。